单发子弹致多处肢体创伤1例

邵 飞,杨志鹏

我国对枪支管理有着严格的法律规定,平时枪伤较为少见。本例患者系武警战士,枪伤原因为单位组织92式手枪实弹射击训练时枪支走火误伤引起。该患者由单发子弹形成的弹道及创伤极为罕见。

临床资料

患者男性,汉族,19岁,武警战士,主因“枪伤致左前臂、双大腿疼痛、流血2h”入院。入院查体:共发现全身3处火器伤创口,其中左前臂 1处(穿透伤)、左大腿1处(穿透伤)、右大腿1处(盲管伤)。左前臂桡背侧可见一约1.0cm×0.8cm类圆形创口,创缘不齐,周围皮肤轻度红肿；前侧有一约1.5cm×1.0cm创口,创周软组织外翻;左大腿前外侧有一约1.0cm×1.0cm创口,创缘不齐；前内侧有一约1.2cm×1.0cm创口,创缘不齐。左大腿轻度外翻畸形,可触及骨擦感,局部压痛明显;右大腿前内侧有一约0.8cm×1.0cm创口, 创缘可见挫伤带。入院左尺桡骨X线片提示:左侧尺桡骨骨皮质未见明显异常(图1a)。双股骨X线片提示:(1)左侧股骨中上段骨皮质连续性中断,断端错位，右股骨骨皮质未见明显异常;(2)双侧大腿软组织内可见异物存留(图1b)。入院诊断:(1)左股骨开放性骨折;(2)双大腿火器伤伴异物存留;(3)左前臂火器伤。完善检查排除手术禁忌证后,急诊在全麻下行清创缝合、异物取出术+左股骨开放性骨折外固架外固定术。术中沿火器伤创口适当扩创进行充分、彻底清创,认真仔细探查未见明显血管、神经损伤。术后予以抗感染、换药等治疗和处理。术后复查左股骨X线片提示:骨折断端对位对线良好。患者所有创口甲级愈合后正常出院。

a b c

图1 a.左尺桡骨X线片提示:左侧尺桡骨骨皮质未见明显异常;b.双股骨X线片提示:左侧股骨中上段骨皮质连续性中断,断端错位;右股骨骨皮质未见明显异常;双侧大腿软组织内可见异物存留;c.患者在实弹射击训练中准备他人配发子弹时的姿势

讨 论

该患者由单发子弹形成的弹道及创伤十分特殊、极其罕见,共致穿透伤2处、盲管伤1处、弹片存留2处、合并骨折1处。追问病史,该患者在射击准备区域蹲姿(图1c)准备他人配发子弹时,不慎被邻近处于站姿战友的枪支走火误伤。在这种特殊姿势下,左前臂及左大腿穿透伤位于同一直线上而子弹依次穿行,右大腿盲管伤为子弹击中左股骨后改变弹道方向所致。

本例火器伤发生在平均海拔为3 700m的西藏拉萨,属于高原创伤。高海拔地区由于高寒低温、低氧低压等自然环境影响,决定了高原创伤有别于平原地区的特点。车惠民[1]研究表明,在高海拔地区火器伤有以下特点:(1)弹丸撞击组织的速度和能量均大于平原地区;(2)弹丸出口面积和伤腔容积大于平原地区;(3)坏死组织清除量多于平原地区;(4)伤道局部组织损伤高原较平原重;(5)伤道细菌繁殖慢,感染时限延长;(6)火器伤全身有害反应重。

火器伤传统治疗方法为彻底清创、不缝合伤口。李清国和李恩平[2]认为,在西藏高原条件下，平时四肢火器伤24h内彻底清创后可一期缝合。李恩平等[3]研究表明,在高原地区,常温条件下伤口感染的临界细菌数上升至3.8×108/g,组织感染时限可延长为48h,因此主张在高原地区可采取彻底清创、一期闭合伤口的方法进行火器伤的处理。本例高原火器伤受伤时间较短，约为2h,笔者在处理过程中大胆摒弃了传统,对创口彻底清创后均做了一期缝合,并放置引流片充分引流。术后患者所有伤口均甲级愈合。

陆一农[4]认为,由于火器伤致伤环境的特殊性,可以认为一切火器伤均是污染的。本例火器伤合并左股骨骨折。陆裕朴等[5]将火器伤所致的骨折施行内固定列为禁忌。尽管有内固定治疗成功的报道,但是笔者在积极处理创面的同时按照开放性骨折救治原则实施骨折外固定术，术中具体做法为：先在C型臂X线机透视下闭合复位,复位满意后实施外固定架外固定术。术后随访1年,患者恢复良好,未出现骨不连、假关节形成等。

综上所述,本例罕见枪弹伤经过积极的手术治疗后效果满意。该武警战士恢复良好后继续投入部队训练生活。同时本例枪弹伤的成功救治经验，也为笔者及同行在今后处理火器伤时提供了有利的参考价值。

参考文献】：

[1] 车惠民.高原创伤休克、火器伤特点及其救治[J].人民军医,1994,(7):12-14.

[2] 李清国,李恩平.西藏高原平时四肢火器伤150例治疗体会[J].西南国防医药,1992,2(5):306-307.

[3] 李恩平,雷明全,黄秀平，等.西藏高原狗软组织火器伤的致伤特点[J].中华创伤杂志,1994,10(2):88.

[4] 陆一农.火器伤[M].北京:解放军战士出版社,1982:51.

[5] 陆裕朴,葛宝丰,徐印坎，等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:156.