桡骨头骨折假体置换早期疗效观察

万俊锋，余学东

桡骨头粉碎性骨折一般是由高能量损伤所致，多是摔倒时手臂伸展撑地，由轴向或外翻负荷导致的压缩骨折，常伴有肘关节侧副韧带撕裂或前臂骨间膜损伤。临床上，多数MasonⅢ型桡骨头骨折行切开复位内固定(ORIF)术无法获得良好复位及稳定固定，不利于早期关节活动，而桡骨头切除又必然会影响肘关节稳定性和活动功能，桡骨头置换术可以重建桡骨头功能，逐渐成为治疗趋势。重庆医科大学附属第一医院骨科2015年10月—2017年8月共收治11例桡骨头粉碎性骨折患者，所有患者均采用Acumed解剖型桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折，同时修复有侧副韧带损伤的患者，最终取得比较满意的治疗效果。

临床资料

1一般资料

本组11例，男性7例，女性4例；年龄24～58岁，平均37.3岁。致伤原因：道路交通伤2例，坠落伤5例，跌伤4例。按Mason分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型(均为恐怖三联征)3例；伴有侧副韧带损伤5例。受伤至手术时间3～20d，平均12.8d。

2手术方法

臂丛神经阻滞麻醉或者静脉复合麻醉成功后，患者取仰卧位，消毒铺单后上无菌止血带。先处理尺骨冠状突骨折、鹰嘴骨折等其他合并损伤，恢复肱尺关节正常对合。桡骨头置换采用Kocher入路，前臂旋前位，经肘肌和尺侧腕伸肌间隙显露肱桡关节，切开外侧关节囊和部分环状韧带，在显露的过程中需注意保护桡神经深支(骨间背神经)，见桡骨头骨折粉碎严重，复位固定困难，遂逐一取出桡骨头骨碎块，尽量靠近外科颈切除桡骨头，注意切除的桡骨长度最多不能超过17mm。将切除的桡骨头放到尺寸测定环内，确定植入假体头直径。使用锥形扩髓器逐级扩大髓腔(扩髓器的尺寸比假体小0.5mm)，修整桡骨断端，用颈髙测量仪测量桡骨颈高度。按所测得的桡骨头直径、假体柄直径和桡骨颈高度选择组装假体试模，插入桡骨颈内，复位肱桡关节，被动活动肘关节，检查肱桡关节的活动性及稳定性。取出假体试模，置入同型号桡骨头假体。术中3D定位透视见桡骨头置入满意，肱桡关节在位。其中有3例为肘关节“恐怖三联征”，侧副韧带修补后肘关节稳定性仍欠佳，术中安装了铰链式外固定支架便于术后早期活动。于肱骨中上段及尺骨中段各置入2枚螺纹钉，以肘关节旋转中心为中点安装肘关节铰链式外固定支架(Orthofix公司提供)，检查肘关节屈伸、前臂旋前旋后情况，并再次透视确认外固定架位置是否合适。彻底止血，反复冲洗创口后，留置橡皮引流条，逐层缝合。

3术后处理

术后24～48h拔除引流条，使用抗生素3d预防感染。患者自术后第1天开始进行康复锻炼，嘱患肢抬高，主动握拳练习，术后2d指导患者进行肘关节屈伸、前臂旋前旋后被动功能锻炼，有条件者可转康复科进行专业的康复训练;术后 1个月开始肘关节主动屈伸、前臂主动旋转练习。安装有金属铰链式外支架的患者术后第1天开始行功能锻炼，术后6～8周去除外固定架。

结 果

本组所有患者均得到随访，时间3～23个月，平均14.2个月。肘关节平均屈伸范围为(110±15.2)°，前臂旋前平均(66.4±10.9)°，旋后平均(83.2±11.3)°。其中3例“恐怖三联征”的患者有2例伸直受限20～30°，屈曲114～126°，另1例伸屈活动度为0～114°，旋前65°，旋后85°。按照Mayo肘关节功能评分进行疗效评估，90～100分为优，75～89分为良，60～74分为中，0～59分为差，其中优7例，良4例，无神经损伤、感染、异位骨化、假体松动下沉、外翻不稳定等发生。

典型病例见图1。

a b c

图1 患者女性，24岁，高处坠落致右侧桡骨头骨折。a.术前三维CT成像示右侧桡骨头为粉碎性骨折，修复困难；b.术后正侧位X线示右侧肱桡、肱尺关节对合良好；c.术后19个月肘关节功能示右肘关节旋转、屈伸基本恢复正常

讨 论

1桡骨头粉碎性骨折的治疗

桡骨头骨折是肘部最常见的骨折，占全身骨折的3%～4%，肘部骨折的1/3[1-2]。其中MasonⅢ、Ⅳ型为粉碎性桡骨头骨折，通常伴有复合性损伤，临床上倾向于手术治疗。

桡骨头是肘关节的重要稳定结构，且本组11例患者平均年龄37.3岁，多为中青年，部分合并有侧副韧带损伤或其他骨折，功能要求高，活动量大，不建议行桡骨头切除术。文献[3-4]报道对于骨块大于三部分的桡骨头骨折行切开复位内固定(ORIF)难以实现解剖复位和坚强内固定，这些严重不稳定的粉碎性桡骨头骨折是很难修复的，而且容易导致修复失败或者骨不连、骨折再移位、骨坏死等并发症，不利于患者早期功能锻炼。

本组11例桡骨头骨折均呈粉碎性，无法达到解剖复位及稳定固定，术中给予金属桡骨头假体置换保留肘关节的运动学特点以及稳定性，并达到与自身桡骨头相当的程度，避免桡骨小头切除后带来的外翻不稳定、桡骨近端移位等并发症，而且术后可早期行功能锻炼，从而达到良好的临床疗效。术后肘关节的伸屈及旋转功能恢复良好，对于ORIF治疗结果难以预测的桡骨头粉碎移位骨折，采用假体置换将逐渐成为治疗趋势[5-7]。目前研究大多集中于中短期的疗效。仅有一项研究随访8年以上 ，桡骨头仍能保持长期疗效[8]。本组患者中有3例为肘关节“恐怖三联征”，由于骨性结构和韧带结构修复后仍存在持续不稳定，因而附加铰链式外固定架，术后可以早期功能锻炼，术后功能恢复良好，随访结果中有2例伸直受限20°～30°，考虑早期功能锻炼欠佳有关，屈曲114°～126°，日常生活均不受影响，另1例功能可。采取铰链式外固定架固定是为了维持肱尺关节的同心圆性活动，同时可以保护修复的骨性和韧带结构。使用外固定架，术后第1天患者即可开始活动肘关节，并逐渐增加活动范围，避免发生肘关节僵硬[9-10]。

2桡骨头假体的选择及应用

过去临床上使用硅胶假体较多。然而这种假体在生物力学方面远不如金属假体有优势，且存在磨损、假体断裂、产生碎片等问题，促使采用金属假体置换逐渐成为治疗趋势，主要有单极、双极及组配式假体，还有尚处于研发阶段的热解碳假体。

早期的金属桡骨头假体多为单极单体式，使型号匹配常常不能完全满意，而且在安装时由于需要将肘关节半脱位而造成一定的困难[11]。随后出现双极桡骨头假体，头和柄的型号可以进行选择，使安装也更容易，但双极假体易出现聚乙烯衬垫磨损、假体脱位、肘关节不稳定等并发症，因此对年轻且体力活动较多、预备假体留置时间较长、肘关节韧带损伤无法坚强修补的患者，应慎重使用双极假体[12]。热解碳假体正处于临床试验中，尚未完全推广应用。目前所使用的多为头柄分开的组配式金属桡骨头假体，这种假体安装更方便，可供选择的型号更多，同时也能更好地契合患者自身的解剖形态[13]。

本组使用的解剖型桡骨头假体为美国Acumed公司的产品，是组配式金属假体。桡骨头植入物近端上的偏心解剖凹陷改善了与肱骨小头的关节连接。颈角度为4°，能够防止植入物松动，并保持桡骨颈和桡骨头面之间的角度关系。柄经喷砂处理能够促进骨质在上面生长，能够防止假体松动的发生，纵向的凹槽增加了假体柄抗旋转能力。假体柄的直径有6、7、8、9、10 mm共5种选择 ，颈高有+0、+2、+4、+8mm共4种选择，两者可组成20种干选择，假体头的大小有20、22、24、26、28mm共5种选择，假体柄与假体头可以自由组合，颈的高度根据术中的测量进行调整，可以组配200种不同的桡骨头假体，适应全部桡骨头解剖形态，能够恢复肘关节的生物力学平衡，减少肱骨小头磨损，减少术后疼痛。本组11例短期随访结果显示所有患者的肘关节稳定性均得以恢复，肘关节屈伸及前臂旋转功能良好，没有发现脱位、假体失效或松动的迹象。

综上所述，使用Acumed解剖型桡骨头假体置换治疗Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨小头骨折短期随访结果令人满意。但本次随访时间短，样本量少，其远期疗效及未出现的并发症还认识不足，因此还需要加大样本量，长期跟踪随访，设置合适的对照组，为优化治疗方案提供更多临床依据。

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