绩效改革在门诊管理中的应用

2018-05-17杨顺舟仇永贵

江苏卫生事业管理 2018年4期

杨顺舟，仇永贵

（南通大学附属医院门诊部，江苏南通 226001）

多数医院以往的绩效奖金分配模式是院科两级的全成本核算模式，以收入减支出乘以职称系数来确定科室人员的奖金分配，这一模式有一定的激励作用。但随着医改的不断推行，其弊端也渐渐暴露出来，以利益为导向开大处方、大检查，产生了过度医疗，造成了医疗资源的极大浪费。因此，国家从2006年起陆续出台了许多关于医院薪酬改革的政策，许多医院开始探索适合自身发展的薪酬制度［1］。我院绩效改革借鉴省内、外经验，结合医院实际情况，采用以资源消耗为基础的相对价值系数（RBRVS）为评价依据，量化医、护、技、药、窗口工作量，建立以工作量为核算基础，以工作质量和关键指标考核为标准，以强化成本控制为手段，以促进医院全面可持续发展为目标的绩效管理体系。

1 绩效改革实践

1.1 成立绩效改革小组

我院绩效改革小组组长由一名副院长担任，副组长由财务处处长担任，组员由人力资源处、医务部、门诊部、护理部等职能部门的绩效考核负责人组成。绩效改革小组负责协助绩效公司研究拟定医院绩效考核方案，并负责具体实施、汇总、反馈、解释和绩效的核算分配工作。

1.2 基本原则

医院绩效改革关注绩效评价的导向作用，整体方案围绕“提高效率、调整结构、深挖潜力”三个主要目标进行设计，进而提高医院的绩效管理水平。

1.2.1 突出导向性。以效率效益提高、病种结构优化、诊疗手段创新为导向，激励缩短平均住院日，提高手术率和手术难度，提高危重病人诊治率及治愈好转率；调控并降低辅助用药和卫生材料占收入的比例，优化收入结构；引导一线人员主动控制成本，提高医疗资源的使用效率；促进学科建设，加快医疗水平提升。

1.2.2 强调合规性。按《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》（国办发〔2016〕26号）、《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号）等文件精神，切断医务人员薪酬和医院业务收入的直接关系，建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，着力体现医务人员技术劳务价值，强调方案的合规性［2］。按省人社厅有关文件要求和财务制度规定，清理、归并、规范历史绩效及各种创收提成奖金补贴。

1.2.3 体现公平性。在方案设计上，体现规则优先，对临床、护理、医技、药学、收费窗口的分类考核，工作量统一使用RBRVS点值作为评价依据，按专业特点，同一类专业使用统一评价办法，体现多劳多得、优绩优酬、同岗同酬。对以保障和能力储备为主的科室给予扶持，对执行援外、援疆、援藏、支农、救灾、重特大突发事件等指令性任务及政策要求的科室或个人给予倾斜。

1.2.4 推进稳妥性。计划通过两个阶段共六个月试运行，试运行结果经评估和调整以后，再次通过医院决策程序，正式启用新方案。试运行第一阶段为第一到第三个月，重点推进一线业务部门的工作量考核和成本控制方案以及科室二次分配指导原则，适当减少关键业绩指标考核的影响。第二阶段即试运行的第四到第六个月完全引入关键业绩考核指标进行考核。通过增量推进绩效改革、消化历史遗留问题、解决向临床一线倾斜问题，确保大部分核算单元的新的绩效水平不低于原绩效水平。

1.3 计算方法

绩效奖金=工作量总点数×点单价×关键业绩指标%—负担成本。工作量总点数=执行点数+研判点数+服务量点数；执行点数为医务人员实际执行项目的RBRVS分值；研判点数是医务人员为其他核算单元开单项目（除收费材料、药品、血制品、床位费外）的部分RBRVS分值。服务量点数包括占床日数与人次（出科人次、手术人次、门急诊人次、麻醉台次等）。点单价=（本科系历史奖金总额+医院预算调节数+本科历史负担总成本）÷本科历史总点数。从质量安全、运行效能、费用控制、综合管理四个维度制定临床科室、麻醉科室、医技科室、护理单元关键业绩指标。负担成本包括折旧、人员工资、材料等。

2 绩效改革中发现门诊管理存在的问题

2.1 门诊“三长一短”的现象仍然存在

随着社会的不断进步，医院业务的不断拓展，人们对健康的需求在不断提高，医院门诊量也在逐年增加。门诊挂号缴费窗口、药房发药窗口、医技检查检验窗口等排长队的现象普遍存在，而医师问诊的时间较短，让患者很不满。

2.2 医师迟到、随意停替诊现象严重

我院门诊每天约有105名医师出诊，每日门诊量约为4 600人次。部分医师不按时出诊、随意停替诊且不安排同级别医师出诊，造成门诊诊疗秩序混乱，引起不必要的纠纷。

2.3 乱开辅助用药并过度使用

在门诊投诉中，约有5%的投诉是关于门诊医师乱开辅助用药的。辅助用药在给患者提供营养支持及治疗辅助的同时，也会产生一些不良反应，同时也增加了患者的医药费用负担。

2.4 门诊各治疗室分散，资源得不到合理利用

随着门急诊患者的不断增加，在我院病房比较紧张的情况下，大多数的患者愿意选择在门诊治疗室进行治疗，例如造口伤口护理、换药、静脉注射、灌肠等。治疗室分散在各个科室的门诊区域，如灌肠等治疗在内科门诊，换药等治疗在外科门诊，其他专科性治疗在各专科门诊，虽然有相对独立的治疗空间，但与各科诊室混在一起，秩序混乱，特别是就诊的高峰时段，极易造成门诊的拥堵，不利于治疗核对和护患交流。治疗室分散在各楼层，由各科门诊护士长负责安排专门治疗人员，然而门诊各科室普遍存在护理人员紧张的情况，承担治疗的护士往往还得兼顾门诊的其他工作。治疗护士工作内容专业性强，人员相对固定，如遇到需要休假或紧急事件，很难进行人员调配，保质保量完成工作［3］。

2.5 各专科内镜室分布不合理

我院消化内科、呼吸内科、妇产科等各临床专科的专业镜室“各自为政”，不能进行统一的管理；各专科专业镜室各自拥有内镜设备，造成一些普通设备重复配置，某些高端设备配备不足；各专科都需要配置专职护士来协助完成检查和治疗，“自顾自”的管理使诊室、设备、人力等资源不能统一调配，不能共享，导致某些时段设备不够用或闲置，人员忙闲不均，医院资源得不到充分利用［4］；同时这些科室内镜护士隶属于相应的专科管理，科室主任忙于业务，很难在强化科室内镜的管理上花更多的时间，出现一些管理盲区；各检查流程未进行统一规范，没有进行分时段预约；预约手工登记，容易出错，导致不必要的纠纷出现。

2.6 医院信息系统相对落后，不能满足绩效改革的需求

传统模式的医院发展往往注重医疗人才的培养，重视医疗仪器设备的更新，而忽视了医院信息化建设［5］。医院信息化建设跟不上绩效管理的步伐，对于医院职能部门提出的各种需求，信息系统很多都不能满足，以致对临床医技科室的部分KPI指标考核落不到实处，影响了医院后续的绩效管理。

3 改进措施

3.1 设置关键业绩指标

医院关键业绩指标是绩效管理体系设计中的关键环节，我院从质量安全、运行效能、费用控制、综合管理四个维度制定了门诊管理的关键业绩指标（见表1）。通过执行关键业绩指标来优化门诊医疗服务的结构，简化服务流程，提高医务人员工作效率，保障患者医疗安全［6］。

表1 门诊管理的关键业绩指标

3.2 实行中心化管理

在门诊成立治疗中心、内镜中心。治疗中心和内镜中心，各设1名护士长，全面负责中心的日常运转、护理质量管理、医院感染控制，协调与各临床专科医师、辅助人员及其他工作。相应临床科室的副主任负责其科室内镜相关的诊疗、诊疗质量及医师排班，每月将内镜医师的排班交于内镜中心预约处，便于统筹安排相关检查。中心所需设备、耗材由中心统一申领、保管、办理出入库手续。

治疗中心设有注射室、换药室、造口伤口护理室等，依据各治疗岗的工作性质、工作量、工作强度以及护理技术难度等条件，制定治疗中心的绩效考核方案，更好地发挥护理人员的积极性。

内镜中心的所有经济收入归内镜中心，各临床科室按统计的各专科内镜工作量按比例提取收入，内镜中心的护士绩效与工作量挂钩。