药品零差率改革对某公立医院的影响

饶柳珍，陈亚光

（1南华大学；2南华大学附属郴州医院，南华大学医院管理研究所，湖南 郴州 423000）

2017年4月25日，国家有关部门下达了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，所有城市必须在七月底前实施公立医院综合改革实施计划，全部公立医院实施药品零加成。

药品零差率改革给公立医院带来了巨大挑战，使得医院业务收入结构发生变化，促使医院必须提高医疗服务水平、改善医疗质量，从而提高医疗服务收入，以弥补取消药品加成后医院收入的亏损［1］。此外，公立医院如何协调经济利益与社会效益之间的关系，是目前公立医院实现稳定发展的关键所在。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的数据资料来自某综合医院2015—2017年6月的原始数据。该医院属于三级甲等综合性医院，于2016年10月实施药品零差率改革。分析该医院2年半的收入结构及动态变化趋势，得出取消药品加成的政策对医院收入结构产生的影响。

1.2 研究方法

采用Excel 2010建立数据库，运用SPSS19.0统计软件进行数据分析，运用构成比及线图进行统计描述，χ2检验进行统计推断，检验水准α=0.05。

2 结果与分析

2.1 业务收入各构成部分药品收入和医疗收入、门诊收入和住院收入的变化趋势

见表1。

表1 某三甲医院2015—2017上半年同期业务收入构成比表（%）

由表1可见，业务收入构成分别从两方面进行分析。（1）从医疗收入与药品收入构成分析：2015—2017上半年，医疗收入逐年上升；药品收入逐年下降，2017年上半年降幅较大，这与该医院在2016年10月份开始实行药品零差率改革的政策有关。总的来说，医疗收入占业务收入的6成比重，可见业务收入的主要来源是医疗收入。（2）从门诊收入与住院收入构成分析：住院收入占业务收入近7成收入，说明住院收入是业务收入的重要来源。

2.2 业务收入中门诊、住院收入组成门诊医疗收入和门诊药品收入、住院医疗收入和住院药品收入变化趋向

表2可见，门诊收入构成比中，门诊药品收入占门诊收入近7成收入，说明门诊收入主要来源于药品收入。门诊药品收入下降趋势显著，实行药品零差率后降幅明显，同期下降了2.7个百分点；门诊医疗收入逐年上涨，但增幅不大，这是因为为缓解"看病难、看病贵”等社会问题，在改革初期，医院转型需要一个过渡期。与门诊收入组成相反，住院医疗收入占住院总收入的7成比重，药品收入比重较小，表明住院医疗收入所占比重较大。实行药品零加成改革后，住院药品收入下降明显，住院医疗收入相对上升，实行药品零差率后尤为明显。由此可见门诊收入中的药品收入占比最大，改革重心应落在门诊收入，合理调整收入结构。

表2 某三甲医院2015-2017上半年同期门诊、住院收入构成比表 （%）

可见，医院业务收入主要来源于住院收入中的医疗收入。说明该医院顺应国家医改政策，努力减少药品收入占比。提高医疗服务水平和质量，上调医疗服务价格，补偿医院损失收入。

2.3 实施药品零差率改革前后医院药品收入同期变化趋势

实行药品零差率后，药品收入有所下降，但整体下降趋势不太大，处于波动状态，甚至有的月份同比药品收入呈现上涨趋势。其中6月份同比上涨绝对值最大，但在改革初期也有下降趋势较大月份，其中1月份同比下降绝对值最大，说明实行药品零差率改革后，医院要想弥补收入亏损、调整收入结构举步维艰（图1）。

图1 改革前后药品收入同期比较折线图

3 药品零差率改革对公立医院的影响

3.1 正面影响

（一）还原公立医院公益性质。在取消药品加成之前，医院长期以来形成了“以药养医”的局面，导致药价虚高，加剧了“看病贵”的问题。药品零差价是指医院出售给病人的药品的价格必须与从制造商那里购买的药品的价格相一致［2］。公立医院执行药品零差价的改革的根本目标是从根源解决人们"看病难”问题，使医院的公益性质得以体现。

（二）缓解医患关系紧张局面。近年来，“以药养医”局面长久存在，药品价格高，导致“看病难、看病贵”问题加剧，加之媒体负面报道所引发的错误舆论导向，医患关系紧张，医闹事件频繁。药品零加成之后，患者承担的医疗费用随之减少，医院不再依靠药品药费维持经营，转而通过提高医疗服务水平和服务质量，从而提高患者就诊满意度。因此，公立医院实施药品零差率政策，对缓解医患关系紧张局面具有很大作用。

（三）端正医生行医态度。取消药品加成之前，医生收入与药品收入直接挂钩，再加上以往药品加成15%政策的支持，医生诱导需求更加严重［3］。但实施零差率改革后，医生收入和药品收入链被切断，医院必须通过提高医疗技术水平和医疗服务质量来实现医生的价值。

3.2 负面影响

3.2.1 公立医院收入减少。药品零差率改革之前，实施药品加成政策，药品的原购价格与药品的销售价格之间的差价收入全部归医院；在药品零差率改革之后，取消药品加成，药品收入将不再作为医院弥补亏损的补偿来源，但由于改革初期，政府补贴政策的滞后性，财政补助不足［4］。此外，医院自身医疗服务水平和医疗质量的改善需要资金不足，必须经历长期发展过程，因此，实行药品零差价，医院的总收入将大大减少，医院亏损部分缺失弥补来源，医院发展终将面临经营风险。

3.2.2 影响医务人员工作积极性。由于医院是服务类型的公益性质组织，医疗服务收费较低，医务人员的实际劳动得不到合理回报。医院在取消药品附加收费后，药品收入减少，医疗服务价格偏低，临床工作者的专业技术和劳动价值无法体现，影响了医务工作者工作积极性。

3.2.3 政策体制机制不够完善。政府相关部门对药品购销环节的监督机制不够完善，医院自身制度体制不够健全。表面上，患者医疗费用因取消药品加成而减少，但是由于政府财政补助不足，医院为了自身发展需要，倒逼医院与药品厂商进行二次议价，背离了破除“以药补医”的初衷。

3.2.4 加剧医院经营困难。公立医院作为公益性医疗机构，其最终目的并不是实现巨额利润，而是全心全意为患者服务，政府也会提供财政补助协助医院发展。但是医院需要创造收入来谋求自身的可持续发展，加之政府对医院的收入亏损补助不足，这就形成了公益性与盈利、医院谋求发展与政府补助不足的矛盾。

4 讨论与建议

4.1 医院方面

4.1.1 提高医疗服务水平，改善医疗质量。着眼于我国公立医院的长远发展，为实现自身持久稳定经营，最关键的环节就是不断提升自身的医疗技术水平，改善医疗服务质量。第一，医院制定提高医疗技术服务水平的长效激励机制，对医疗服务价格实行差别定价。通过医务人员职位评级制度鼓励医务人员不断丰富自身专业知识、提高专业技能，从而提高医疗服务水准，改善医疗质量，提高非药品收入构成比，降低药品收入在业务收入中的比重。第二，医院要充分利用现有医疗技术和医疗设备，加大对科技研发的投入，提高医疗服务水平，改善医疗服务质量，调整医院业务收入结构，减少药物使用，增加医院的业务收入。

4.1.2 丰富融资渠道，缓解资金压力。在执行药品零差率改革后，为缓解医院长期发展的资金压力，除了政府定期提供的财政补助外，医院还需要拓宽融资渠道，以自身优势吸引社会资金。

4.1.3 促进中医药事业发展。中医治疗尤其是针灸、推拿等非药物医疗价格低廉，其中中药饮片不在药品零差率范围内，医院加大加快发展中医药事业，既能弥补医院收入的亏损，也能为解决患者“看病贵”的问题贡献力量。

4.1.4 完善公立医院财务管理系统，加强医院运营管理。公立医院的财务管理体系是影响医院整体运行的关键，医院必须从自身的实际情况出发，顺应政治环境的变化，加强医院内部财务管理体系的建设，做好医院财务预算，实现低成木、高效率运营。

4.2 政府方面

4.2.1 转变财政补助方式，加大财政补助力度。药品零差率改革后，为维持公立医院的稳定发展，只有加大财政补助，才能有效弥补因药品收入缺失导致的亏损，避免医疗服务价格变相增长。转变政府的财政补助方式，采取激励机制，鼓励公立医院提高医疗服务水平，改善医疗质量，减少药物使用，使得公立医院更好的为社会服务，实现公益性价值［6］。4.2.2 加大卫生投入力度。为了缓解医院因取消药品加成政策而导致医院收入亏损，影响医院长期稳定运行的紧张局面，政府需要加大支持力度，加强对公立医院的卫生投入，丰富公立医院的医疗资源，从而改善医院医疗服务质量和水平。

4.2.3 规范药品招标采购制度。政府应该加大对药品招标采购的统筹力度，规范体制，加强市场监管体制建设，切断药品流通领域的利益链条，减少药品采购过程的中间环节，减低采购成本，从而减少医院的亏损，维持其长期稳定运行。

［参考文献］

［1］ 张 坤.公立医院改革后药品零差价对医院收入的影响［J］.财会学习，2017，12（10）：196-197.

［2］ 曹 伟.“药品零差价”对公立医院财务管理的影响与对策［J］.当代经济，2017，33（3）：44-45.

［3］ 林耿虹.浅谈公立医院改革后药品零差价对县级医院收入的影响［J］.财会学习，2016，11（18）：210-212.

［4］ 王秀连.公立医院改革后药品零差价对医院收入的影响［J］.中国乡镇企业会计，2015，33（10）：205-206.

［5］ 荆丽梅，白 洁，孙晓明，等.取消以药补医对县级医院收入结构的影响［J］.中国卫生经济2015，34（6）：36-38.

［6］ 谭华伟，郑万会，张 云，等.公立医院补偿机制改革：典型模式和路径反思［J］.卫生经济研究，2016，33（5）：9-13.