PDCA循环在防治静脉血栓栓塞症精细化管理中的应用

2018-05-17季建峰戴春雷储晓彬

江苏卫生事业管理 2018年4期

季建峰，戴春雷，储晓彬

（1南通市第一人民医院医务处；2院长室，江苏南通 226001）

静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）在内的一组疾病，是医院内非预期死亡和围手术期死亡的重要原因之一，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题［1］。VTE的发生不仅会严重危害医疗安全与医疗质量，而且会显著增加医疗成本。我院将住院患者预防VTE的精细化管理作为医务工作的重点之一，并将PDCA循环这一管理工具引入该项工作中，不仅积极有效地预防和降低了VTE的发生率，还建立了医院VTE防治的精细化管理体系。

1 PDCA循环在防治VTE精细化管理中的应用

PDCA循环是一套广泛应用于质量管理标准化、科学化的循环系统，分为计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、总结处理（Action）4个阶段［2］。而《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012）版》从“坚持医院公益性”到“医院管理”共6个章节，几乎每个章节的主要内容和评审要点都是引导医院在各项工作中实践PDCA循环，要求医院管理从经验管理走向科学管理。医院应用PDCA循环实现防治VTE精细化管理，也为该项工作实现质的飞跃提供了契机。

1.1 第一阶段：计划（Plan）

医院决定首先确定VTE防治工作的要因，从而以消除VTE精细化管理的影响因素为切入点来制定工作计划。

1.1.1 VTE精细化管理的影响因素。（1）医务人员对VTE防治认识不够。医院通过对近几年医院发生VTE的病历资料进行回顾性剖析，发现我院2011年—2015年发生和收治VTE病例的科室分别有眼科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、心胸外科等等，涉及科室较多。经访谈部分医师和护理人员，发现医务人员对VTE的发生认知程度不同，不少医生和护士认为只有高危科室才有可能发生VTE的风险。由此可见，医院大部分科室的医师，特别是内科科室的低年资医师因为遇到VTE的病例较少，诊断和治疗经验不足，不同科室对于VTE的认知也存在显著差异。

（2）缺乏标准化操作流程。从疾病本身的特征来讲，VTE发生的病因和易感因素比较复杂，既有外科手术和创伤性因素，又有内科疾病等危险因素。此外，VTE的发生还与人口特征性因素有关，年龄和生活方式等也会对VTE的发生产生影响。目前，对VTE的检查方法众多，预防措施、风险评估也是多种形式，治疗措施不仅分轻重缓急，也可采取抗凝、溶栓等多种方法，更为重要的是，目前国内对于VTE尚没有统一的诊治路径，仍处于逐渐探索和形成时期［3］。

1.1.2 制定计划。医院管理部门要求，VTE防治工作从提高医务人员对VTE防治的认识和制定适合本院的、操作性较强的标准化操作流程两个方面进行，目标设定为搭建医院VTE防治的精细化管理体系。

1.2 第二阶段：实施（Do）

1.2.1 组织实施。2017年初，医院根据年度计划安排，由医务处作为构建VTE防治精细化管理体系的牵头管理部门，有步骤地推动VTE防治的启动工作。

医院成立了多学科专家团队，以介入科、心内科、呼吸内科高级职称医师为团队的主要技术支持专家，在多学科专家团队讨论基础上，医院制定了《住院患者预防深静脉血栓（栓塞）专项活动实施方案》，形成了院内VTE风险评估表；出台了考核细则；将VTE风险评估表板块加入电子病历录入系统；并按照计划开展多方位的培训。目前，医院形成了以医务处为圆心，围绕圆心的一环为多学科的专家团队、二环为全院医师的VTE防治工作的同心圆模式的管理体系。

1.2.2 实施方案。医院公布《专项实施方案》，主要内容就是确定VTE防治工作的内容和操作过程。

方案确定了VTE评估对象为除儿科以外的所有住院患者；VTE评估的时间为患者入院48小时内、手术后48小时内以及病情发生特殊变化时；评估执行人为床位医师与责任护士。风险等级的评估标准如表1所示。

表1 风险等级的评估标准

《实施方案》制定了VTE的预防及治疗措施，包括基础预防和物理预防、药物预防，明确了预防及治疗的禁忌症，具有较强的可操作性，便于医务人员的具体实施和比照。如：特别在病史记录方面明确要求“VTE风险评估后对患者采取的预防和/或治疗措施均应有医嘱体现，同时在病程记录、护理记录、医患沟通记录中均要及时书写具体评估情况、风险等级及治疗措施”，不得笼统写成“加强活动，采取物理及药物预防”；出院医嘱也要有告知记录。

1.2.3 统一信息填报方式。以往我院骨科、肿瘤等科室已经开始VTE的风险评估工作，当时是以纸质版进行评估。在医院VTE防治工作管理体系搭建后，医院将VTE风险评估表板块嵌入电子病历录入系统，依托HIS系统给予标准化防治方案，所有新入院患者、手术后患者48小时内必须进行评估。

1.2.4 多方位培训。医务处组织了多次的院级培训，由专家团队成员主讲VTE预防与治疗系列讲座，普及基础知识，介绍最新进展，旨在提高全院医务人员的认知水平。同时，在院内网的下载专区和学习园地专栏也有VTE预防与治疗的学习内容，在医院微信的工作群内也上传PPT，方便了全院医务人员学习。在每季度医院组织的三基考试中，VTE预防的方案以及相关培训资料也是必考内容。

1.3 第三阶段：检查（Check）

《实施方案》明确规定，VTE防治纳入了医院日常考核，如未按要求进行风险评分或评分3分以上无预防医嘱、无预防具体措施、病程记录及沟通告知者，每份病历扣1分（医院医师考核采用打分制，在职称晋升、每月考评时所得分数作为考评指标），并有相应的经济处罚。

1.3.1 定期督查和日常检查相结合。医院每周三的行政查房，由院领导分别带队相关职能科室，深入各临床科室检查医疗质量、行风建设、卫生及后勤保障等情况，VTE防治的台账作为每次的必查项目。每月两次的病历质量专项督查，VTE风险评估也是必查项目。科室病历质量责任人在日常的工作中，也将此作为检查病历的重要内容之一。

1.3.2 内容检查和质量检查相结合。考核内容不仅仅是查看是否有VTE评估和预防内容，还需要检查是否采取了实际预防措施，是否达到了实际效果。在检查后，及时反馈检查结果，并在医院内部工作微信群中，及时公布所发现问题，并指导解决问题。

1.3.3 理论学习和临床实际相结合。在培训中，培训老师由临床一线主任医师担任，培训内容不仅是理论知识，还围绕PE和DVT的典型症状，结合典型事例，讲解鉴别事项、预防处理以及如何用药等等。培训考试的内容也以具体事例为题，以解决临床实际问题为主，提高实战能力。

1.4 第四阶段：总结处理（Action）

在精细化管理体系中，管理部门不是仅仅出台指南类的工作方案，然后直接督查，而是在执行方案的过程中发现未能执行的环节，找出节点问题所在，帮助临床去顺畅地完成任务。

2 成效

2.1 提高VTE防护的医护契合度

在以往的模式中，临床往往是由护理人员来进行评估VTE风险，防治方法也仅限

于物理防护及基础预防。护理人员由于没有开医嘱的权限，无法使用药物防治等方法，因此防治措施比较单一。经过PDCA循环管理项目，医护人员对病人共同进行VTE风险的综合评估，然后医师开具医嘱，护理人员来执行，从而提高了VTE防护的医护契合度和综合性。

2.2 VTE防治方法多样化

通过本管理项目，VTE防治方法也由单一性转变为手段多样化，临床可采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施，可根据病人的实际情况来确定防治方案。

2.3 发生VTE后需行介入治疗的比例降低

在开展PDCA循环管理前后，2016年和2017年1～9月份同期相比，VTE发生后需行介入治疗比例下降了65.11%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 2016—2017年1～9月VTE的发生对比

3 讨论

3.1 信息化大力助推VTE防治

医院从纸质版评估转变为电子报表录入，通过信息化方式不仅从形式上统一了评估内容，也便于管理部门对该专项工作的考核。医务处可不定期地通过后台系统调取未及时评估的病例，并据此做出相应处理。所以，以信息化手段去推行VTE的管理，促进管理优质化［4］，不是简单地插入表格，而是实事求是地做，才能预防风险的发生。