不同气腹压力对行腹腔镜胆囊切除术患者应激反应的影响

王 鹏

目前临床上多采取腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石，资料显示，不同气腹压力患者的应激反应不同，而过度的应激反应可对患者产生不良影响[1]。在实施腹腔镜手术过程中，CO2气腹压力通常会控制在10～14mmHg之间，但手术操作医师为了获得满意的手术视野，往往无意识或下意识地提高气腹压力，从而增强患者术中的应激反应，产生不良后果[2]。为了深入探讨腹腔镜胆囊切除术中老年患者适宜的CO2气腹压力，本研究以我院近年收治的胆囊结石患者为研究对象，在腹腔镜手术中采取不同气腹压力，现将应用体会分析总结如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年9月至2017年9月我院收治的胆囊结石老年患者100例为研究对象，纳入标准：①患者年龄60岁以上；②存在典型胆囊结石临床症状，经检查确诊为胆囊结石[3]；③术前经B超检查明确心、肺、肝功能基本正常，凝血功能正常；④腹腔镜手术由同一组医生操作完成；⑤患者知情同意本研究，签署同意书，愿意配合研究的开展。排除标准：存在肝炎、胰腺炎、黄疸病史者；合并高血压病者；术中转开腹者[4]。将患者随机分为观察组和对照组，观察组50例患者CO2气腹压力控制在10～13mmHg之间，男性20例，女性30例，年龄62～78岁，平均年龄65.9±3.8岁，单发18例，多发32例；对照组50例患者CO2气腹压力控制在14～16mmHg之间，男性22例，女性28例，年龄63～79岁，平均年龄65.5±3.7岁，单发19例，多发31例。两组患者基线资料比较无显著性差异(P>0.05)，可进行对照研究。本研究经伦理委员会审核批准。

1.2 方法 本研究患者均在气管插管全麻下进行腹腔镜胆囊切除术。麻醉前30分钟先常规为患者肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚和0.1g苯巴比妥钠；患者进入手术室后采取右颈内静脉穿刺给予输液，同时检测其中心静脉压，并于左桡动脉穿刺收取其血液标本进行血气分析；采用舒芬太尼、罗库溴铵、咪唑安定、依托咪酯进行麻醉诱导，并给予气管插管后采用阿曲库铵、异丙酚、瑞芬太尼复合吸入七氟烷以维持麻醉；待麻醉稳定后10分钟开始手术操作，并采用自动气腹机向患者腹腔中缓慢注入CO2气体，观察组气腹压力控制在10～13mmHg之间，对照组气腹压力控制在14～16mmHg之间。

1.3 观察指标 ①测定患者的平均动脉压(MAP)和心率(HR);②于建立CO2气腹前5分钟、气腹建立后30分钟检测两组患者的应激指标,包括血清皮质醇(Cor)、白介素-6(IL-6)、血清C-反应蛋白(CRP)以及空腹血糖(Glu)；③检测患者的动脉血气，包括pH值、二氧化碳分压(PaCO2)。

2.结果

2.1 气腹建立前后两组患者应激指标变化情况比较 CO2气腹建立前5分钟，两组患者的Cor，IL-6，CRP以及Glu指标比较无统计学意义(P>0.05)；气腹建立后30分钟，两组患者的上述指标均显著上升，且观察组的上升幅度明显小于对照组，分别比较差异显著(P<0.01)，见表1。

表1 CO2气腹建立前后两组患者的应激指标变化情况比较±s)

2.2 两组患者CO2气腹建立前后心率、血压及PH值、PaCO2比较 CO2气腹建立前5分钟，两组患者的HR，MAP，PH，PaCO2指标比较无统计学意义(P>0.05)；气腹建立后30分钟，除PH值外，两组患者的上述指标均显著上升，且观察组上升幅度大于对照组，组间差异显著(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 两组患者CO2气腹建立前后两组患者的心率、血压及PH值、PaCO2比较

3.讨论

腹腔镜胆囊切除术具有微创、术后疼痛小、并发症少、恢复快等优点。但腹腔镜手术中过强的应激反应对机体造成一定程度的损害。研究发现，适当的应激反应对机体无不良影响，而且能增强免疫力，而如果应激反应过强则对患者的免疫功能、消化道等产生不良影响，尤其是老年患者机体代偿能力低，对手术耐受力也较低，易导致手术失败或预后不良[5]。研究资料显示，气腹、手术技术、麻醉方式均是应激反应的重要影响因素，能够兴奋交感神经使得肾上腺素、去甲肾上腺素以及血压升高，并能够影响患者的心率、血流动力学稳定等[6]。资料显示，腹腔镜胆囊切除术具有一定的特殊性，即手术中CO2气腹的建立能够对患者的循环功能、内分泌、免疫功能、呼吸功能以及颅内压产生一定的不良影响[7]。

本文对不同CO2气腹压力对老年腹腔镜胆囊切除术患者的应激反应进行了探讨分析。结果显示，CO2气腹建立后30分钟，两组患者的心率、平均动脉压以及二氧化碳分压均显著升高，且观察组患者的上升幅度小于对照组(P<0.01)。分析原因为：气腹时患者的腹内压升高，从而使得其膈肌向头端移位，同时患者的胸腔内容积变小，导致胸腔压力也随之升高，因此，升高的腹内压和胸内压导致腔静脉回流受阻，从而减少了回心血量，对心脏的舒张功能产生限制作用，进而导致心脏指数及心输出量下降；同时膈肌上移导致肺膨胀受限，增大了肺泡无效腔量并导致肺容量减小，大大降低了肺有效通气量，从而致使CO2排出受限,气腹中的CO2被大量吸收引起高碳酸血症，导致患者的应激反应进一步加重，机体的交感神经兴奋性相应增强，导致患者心率及血压明显升高，而且CO2气腹压力越大，其对机体产生的上述不良影响越严重[8]。此外，老年患者的肺、心储备功能较差，代偿能力较低，因此，气腹对其呼吸功能、循环功能等系统的影响更加明显，这提高了麻醉和手术风险。因此， 笔者建议在不影响手术操作的前提下，老年患者采取腹腔镜胆囊切除术中要尽可能控制好气腹压力，通常气腹压力维持在12mmHg左右即可满足手术操作要求，以最大程度上减轻其对患者的不良影响。本研究中以Cor，IL-6，CRP以及Glu等指标作为判断患者应激强度的主要应激指标。研究表明，当机体产生应激反应时，能够兴奋交感神经，导致肾上腺皮质功能增强，从而导致Cor，CRP以及Glu水平升高，其升高程度随着应激反应的增强而上升[9]。本研究结果显示，CO2气腹建立后30分钟时，两组患者的Cor，CRP以及Glu水平显著升高，明显高于气腹建立前，而且观察组患者的上述指标升高幅度小于对照组，说明观察组患者的应激反应弱于对照组，这提示随着CO2气腹压力的增加，机体的应激反应也增强。本研究结果还显示，CO2气腹建立后患者的IL-6均显著升高，观察组升高幅度小于对照组。IL-6是改变机体神经-内分泌免疫功能的关键介质，反映了机体内分泌功能及肾上腺细胞的活跃程度，因此，IL-6水平的上升反映了机体应激反应的增强，IL-6水平越高，说明机体的应激反应越强[10]。此外，对于老年胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术患者，要重视其生理功能的特殊性，在保证手术视野的前提下适当减小CO2气腹压力，同时术中要加强监测和预防，并在术后尽快将CO2气体排放干净，确保手术安全。

综上所述，较低CO2气腹压力可显著降低腹腔镜胆囊切除术患者的应激反应，提高手术安全性。

参考文献

1 陈适，彭秀兰，易能芬.不同麻醉方法对老年腹腔镜胆囊切除术患者应激反应的影响[J].浙江创伤外科，2016，21(2)：390-392.

2 PENG YJ，NANDURI J，RAGHURAMAN G，et al.Role of oxidative stress-induced endothelin-converting enzyme activity in the alteration of carotid body function by chronic intermittent hypoxia[J].Exp Physiol，2013，98(11)：1620-1630.

3 FLOROS T，PHILIPPOU A，BARDAKOSTAS D，et al.The growth endocrine axis and inflammatory responses after laparoscopic cholecystectomy[J].Hormones (Athens)，2016，15(1)：73-80.

5 李会清，高宝峰，张增臻，等.腹腔镜胆囊切除术中不同气腹压力对全身麻醉患者呼吸循环功能的影响[J].山东医药，2015，55(33)：76-77.

6 李寒.不同气腹压力下行腹腔镜胆囊切除术对老年患者术后肝功能的影响[J].中国当代医药，2016，23(3)：25-27.

7 KLUGSBERGER B，SCHREINER M，ROTHE A，et al.Warmed，humidified carbon dioxide insufflation versus standard carbon dioxide in laparoscopic cholecystectomy：a double-blinded randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2014，28(9)：2656-2660.

8 HOEKSTRA LT，RUYS AT，MILSTEIN DM，et al.Effects of prolonged pneumoperitoneum on hepatic perfusion during laparoscopy[J].Ann Surg，2013，257(2)：302-307.

9 张小斌，张将，周毅，等.不同CO2气腹压力对糖尿病患者LC术后肝功能的影响[J].江西医药，2016，51(2)：99-101.

10 辛栋轶，蒋金伟，解晶，等.不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后肝功能、炎症因子及免疫功能的影响[J].现代实用医学，2016，28(2)：227-229.