袁相龙运用麻醉下正骨推拿治疗腰椎间盘突出症经验

谷海洋，孙 静

(山东省龙口市人民医院，山东 烟台 265700)

腰椎间盘突出症是推拿科的常见病、多发病，是临床引起腰腿疼痛、麻木的主要原因之一。多数腰椎间盘突出症患者可通过手法、牵引、用药等非手术疗法取得良好疗效。袁相龙主任医师从事推拿临床、教学及科研40余年，他在总结前人手法治疗腰椎间盘突出症基础上，结合多年经验，通过对手法反复研究及临床整理，形成了一套治疗腰椎间盘突出症行之有效的方法，笔者有幸进入袁相龙主任医师门下，从师临证，受益匪浅。现将袁相龙主任医师麻醉下正骨推拿治疗腰椎间盘突出症的经验介绍如下。

1 明确诊断，重视专科检查

腰椎间盘突出症是由于腰椎退行性改变或外力作用引起的腰椎间盘内、外压力失衡引起腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫腰椎管内神经根、血管、脊髓或马尾神经导致的一系列临床症状，主要表现为腰痛和下肢放射性痛麻，甚至出现大小便失禁等[1]，是推拿治疗的主要疾病之一。袁相龙主任医师认为，根据患者的病史、临床症状、专科体征及结合腰椎CT、MRI等影像学检查的椎间盘的病理改变，即可明确诊断腰椎间盘突出症。在诊断本病时，根据椎间隙改变、椎间盘突出方向、突出物大小、神经根是否受压及由此产生的症状与患者表现的临床症状是否一致，临床症状与影像学表现一致时，方可确诊。有些患者腰椎CT或MRI显示椎间盘突出比较明显，但生活中无临床症状，应诊断为腰椎间盘突出，而非腰椎间盘突出症。

临床中，袁相龙主任医师经常采用三步诊断法：先问诊，再进行专科体格检查，后看影像学表现，三位一体，避免本病的误诊及漏诊。袁相龙主任医师尤其重视触诊和特殊检查在推拿诊疗中的作用，他经常举腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的例子，二者均可引起坐骨神经痛，诊断与治疗却差别甚远。腰椎间盘突出症患者腰部和/或下肢痛麻，病变腰椎棘突间和/或棘突旁压痛，直腿抬高试验阳性；梨状肌综合征患者臀部及下肢有痛麻症状，梨状肌处压痛，腰部无压痛点，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验在30°～60°时疼痛明显、超过60°疼痛减轻[2]。通过上述症状及体征可以对二者进行鉴别诊断，选择不同部位的治疗。若诊断不明确，则治疗费时费力，且增加患者痛苦。袁相龙主任医师经常强调临床诊断时要勤动手，才能在临床治疗时少走弯路。

2 麻醉下正骨推拿治疗经验

2.1 手法操作适应证 本法针对年龄为18～60岁的腰椎间盘膨出及腰椎间盘轻、中度突出者，合并有(或无)下肢症状患者。严重椎间盘突出及脱出或伴有马尾综合征者，腰椎严重滑脱、腰椎椎管狭窄者等不是本疗法的适应证。

2.2 具体操作 本法具体操作如下：①硬膜外麻醉。于L4～5棘突间进针，至硬膜外后注入2%利多卡因5 mL、复方倍他米松1 mL、弥可保针1 mg混合液，10～15 min可麻醉成功。予以血压监测、心电监护、血氧饱和度监测，若正常则予以手法。②手法操作。第1步：腰椎旋转复位法。患者取仰卧位，助手按压固定患者双肩，术者将患者双下肢屈膝、屈髋后做腰椎旋转扳法，先做患侧，后做健侧。左右各2次。第2步：直腿抬高压腿法。患者取仰卧位，术者将患腿屈膝、屈髋，一手固定足跟部，一手扶住膝部，再缓慢伸直膝关节，直至被动抬高至90°,做直腿抬高扳法，重复做2次。注意观察患者的表情，不可强行牵拉，以免损伤腘绳肌。第3步：腰椎斜扳法。患者取侧卧位，先做患侧，后做健侧，左右各1次。第4步：腰椎机械牵引法。患者取俯卧位，将牵引带分别固定在上腰部及骨盆，松紧适中，予以腰椎后伸位15°～30°，牵引时间约20 min，牵引重量以患者体重的1/3～1/2为宜。第5步：牵引下腰椎后伸挤压扳法。患者取后伸牵引位，术者立于患侧，用肘部压在病变部位椎旁处，进行有节奏地挤压，一松一紧，重复10余次。操作结束，用平车将患者送入病房。

2.3 后续治疗与功能锻炼相结合 正骨推拿治疗后患者绝对卧床休息7 d。前3 d予以20%甘露醇100 mL静脉滴注和甲强龙40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注治疗，消除神经根及局部软组织水肿。同时指导患者床上腰部肌肉功能锻炼，俯卧位时行上身俯卧撑运动，仰卧位时行直腿抬高运动及五点支撑式运动。上述3项运动为1组，每日3～5次，每次10 min，逐渐增加次数和力量，以腰腿不痛为原则，1周后在腰围保护下下床活动。

3 典型病例

4 小结

麻醉下正骨推拿是目前保守治疗腰椎间盘突出症的常用方法，有操作简便安全、疗效好、费用低等优点。硬膜外麻醉可以缓解神经疼痛，消除局部组织痉挛，利于手法操作，充分发挥手法的作用。甲强龙及甘露醇可在推拿手法后改善局部循环，促进炎症的消退和腰腿症状的恢复。推拿手法可以缓解肌肉痉挛，松解神经根粘连，达到活血通络止痛、理筋整复的目的。

4.1 手法作用力 本法治疗以运动类手法为主，以“稳、准、巧、快”为原则。即用力要稳，对腰椎间盘突出处关节的固定要稳；腰椎间盘突出节段及突出方向定位要准；手法操作用力轻巧，不能使用蛮劲或爆发力，不能超越正常关节活动的生理范围；复位手法动作要快，动作过慢不能达到整复要求，容易造成人为的关节损伤。治疗时做到机触于外，巧生于内，手从心转，法从手出，使患者不知所苦。

4.2 手法治疗作用机制 本组手法作用力为牵拉、旋转、后伸及挤压作用力的复合。旋转整复法及腰椎斜扳法可有效纠正旋转错位和腰椎后关节紊乱，旋转时可在瞬间牵拉椎间软组织。扭转和剪切的复合作用力，易松解粘连，使椎间盘发生轻度移位，使紧压神经根的突出物远离神经根，解除其与周围神经根的紧张关系。腰椎机械牵引可使后纵韧带形成对椎间盘的推力,还能使椎间盘内产生负压，形成向椎间盘中央的吸引力[3]。同时予牵引下腰椎后伸位挤压法，有利于突出物的部分回纳，恢复腰椎生理曲度。研究显示，直腿抬高时，坐骨神经受到牵拉，神经根在椎间孔中向下移动，L4神经根移动1.5 cm，L5神经根移动3.0 cm[4]。故直腿抬高扳法可以使神经根牵连位移，松解神经根与周边组织的粘连。后期治疗和功能锻炼，可加强腰椎脊柱两侧肌肉力量，促进脊柱内外力学平衡的恢复，具有治疗及预防复发的作用。

4.3 手法操作注意事项 腰椎间盘突出的方向，决定手法作用力的方向。单侧腰椎间盘突出症，治疗以患侧为主，中央型及偏中央型腰椎间盘突出症，手法作用于脊柱两侧。治疗时严格遵循手法的操作规程，做到作用力的精准定位、定方向，以确保良好的疗效，同时避免不必要的损伤。

[1]许权，杨凤云，段裕庭.手法配合牵引治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].光明中医，2016，31(22)：3371-3373.

[2]柳登顺，赵立连，张剑赤.实用颈腰肢痛诊疗手册[M]. 郑州:河南科学技术出版社，2002：306.

[3]燕铁斌.现代骨科康复评定与治疗技术[M]. 2版.北京:人民军医出版社，2006：322.

[4]胡有谷.腰椎间盘突出症[M]. 4版.北京:人民卫生出版社，2011：238.