阜阳市颍泉区首例人感染H7N9禽流感病例流行病学调查

郭启峰　刘军　孙良　丁振涛

[摘要] 目的 通过对1例人感染H7N9禽流感病例调查分析，探索流行病学调查在突发公共卫生事件调查处置中的应用效果及病例感染原因。 方法 2017年1月27日对1例人感染H7N9禽流感病例开展流行病学调查分析，对其密切接触者进行追踪及医学观察，采用RT-PCR法对核酸进行亚型的鉴定。结果 患者为实验室确诊病例，发病前有活禽市场及禽类暴露史，感染来源可能与接触活禽市场污染物有关。结论 暴露于活禽市场，直接或间接接触活禽可能是感染的危险因素；现场流行病学调查是突发公共卫生事件处置的重要依据和方法。

[关键词] 人感染H7N9禽流感；突发公共卫生事件；流行病学调查

[中图分类号] R511.7 [文獻标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（a）-0014-03

[Abstract] Objective To investigate one case infected with H7N9 avian influenza in Yingquan District in Fuyang and explore the application effect and case infectious causes of epidemiology in the investigation and disposal of public health emergencies. Methods January 27th 2017 1 case infected with H7N9 avian influenza was for epidemiology investigation， and the close contacts were for tracing and medical observation， and the nucleic acid was for subtype identification by the RT-PCR method. Results The patients were the confirmed cases in the laboratory， with poultry market and poultry exposure history before onset， and the infection origin may be related to the exposure to the contaminants in live poultry market. Conclusion The exposure to the poultry markets， and direct or indirect exposure to the live-birds may the risk factors of infection， and the investigation of epidemiology is a major basis and method of treatment of public health emergencies.

[Key words] Case infected with H7N9 avian influenza； Public health emergency； Epidemiological investigation

H7N9禽流感病毒为新亚型流感病毒，对禽类致病力不强，人类感染后容易引起急性呼吸道病变，部分易发展成重症肺炎病例并伴随各种严重的综合征。2013年3月以来，全国陆续有十多个省份报告人感染H7N9禽流感病例，人群普遍易感，尤其是60岁以上且伴有基础疾病者，感染后病情较重，如不及时发现治疗，死亡率较高。2017年1月27日，阜阳市第二人民医院报告1例人感染H7N9禽流感病例，该病例为颍泉区首例感染病例，颍泉区疾控部门立即开展了流行病学调查处置，调查情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为人感染H7N9禽流感病例、活禽销售摊主及病例密切接触者。

1.2 病例的诊断标准

诊断标准依据《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017 年第一版）》。

1.3 调查方法

流行病学调查按照中国疾病预防控制中心制定的《人感染H7N9禽流感流行病学调查方案》开展，密切接触者的排查和医学观察按照国家卫生计生委印发的《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》开展，其中医学观察时间为10 d，根据是《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）》中潜伏期也可长达10 d的描述。

1.4 病毒核酸检测

在生物安全2级实验室内进行。采集病例的咽拭子和血清标本，进行核酸检测，采取RT-PCR方法，试剂：QZAGEN；QIA-GEN one step PT-PCR Kit； 阜阳市疾病预防控制中心进行实验室确诊。

2 结果

2.1 基本情况

患者，男，49岁，户籍地址为阜阳市颍上县三十里铺S村居民，现居住为阜阳市皖西北商贸城菜市场，与其妻子常年在商贸城菜市场从事青菜销售，其摊位东西方向各有1家禽类销售摊位，均相距10 m左右（活禽摊位主要销售活鸡）。患者与妻子、孙女共同居住，两个儿子及其家人在上海居住生活。患者否认有高血压、糖尿病等基础性疾病。

2.2 发病诊疗经过和临床救治

患者于2017年1月22日出现发热，到皖西北商贸城社区服务站就诊，给予普通感冒药口服。1月23日20点左右，患者因打喷嚏、流鼻涕（不咳嗽），到皖西北商贸城某个体诊所就诊，测体温37.5℃，诊断为感冒，给予复方金刚烷胺片和尼美舒利颗粒治疗。1月24日再次到该诊所就诊，给予左氧氟沙星和利巴韦林输液。25日该诊所医生要求其去某民营医院化验，结果显示白细胞4.21×109/L，中性粒细胞占比89.3%，淋巴细胞占比1.5%，血压160/120 mmHg，体温38.3℃，继续按照24日治疗方案输液。1月26日，患者病情加重，出现闷喘、痰中带血等症状，于当日7：00左右由其妻子陪同，前往阜阳市第二人民医院诊治，进行门诊CT检查，结果显示“两肺均可见斑片状密度增高影”，拟以“重症社区获得性肺炎”入住ICU治疗。入院后患者出现肺炎、急性呼吸窘迫症（ARDS）、呼吸衰竭、感染中毒性休克等症状，给予抗病毒药物奥司他韦及对症等治疗措施。因病情较重，于2017年1月26日17：30行气管插管。1月27日6：09实验室检查结果显示白细胞2.25×109/L，中性粒细胞占比76%，淋巴细胞占比23.6%，治疗过程中，病情时而反复，直至2月8日22时12分经积极抢救无效死亡。

2.3 流行病学调查情况

患者售菜摊位与活禽摊位毗邻，常年暴露于活禽市场，发病前10 d未购买、宰杀、食用、接触禽类及其制品，也无外出旅行史。皖西北商贸城农贸市场内有两家活禽摊档，一家现场约有20余只蛋鸡存放于笼内，当天已经全部宰杀，该摊档的活鸡购于阜阳南二环活鸡交易市场某鸡行；另一家现场有13只鸡存放于笼内，当天也已经全部宰杀，该摊档的活鸡也购自于阜阳市南二环活鸡交易市场某鸡行。调查时要求摊主落实每日彻底消毒，活禽全部宰杀，零存栏。调查时指导摊主清洗消毒方法，并进行健康告知，要求密切关注自己及家人身体状况，有发烧、咳嗽或咽痛等症状，立即戴口罩去市第二人民医院就诊，并主动告知医生禽类接触史。

經排查，密切接触者共明确19人，分别为患者妻子和18名医护人员。采集咽拭子12人份，经检测甲型流感通用引物及H7亚型引物均为阴性。对密切接触者开展为期10 d的医学观察，经过10 d的医学观察均未出现可疑症状，全部解除医学观察。

2.4 实验室检测情况

1月26日采集患者的鼻咽拭子，经阜阳市疾病预防控制中心流感实验室检测，H7N9流感病毒核酸阳性。调查组采集农贸市场外环境标本15份，分别为笼具表面擦拭标本5份，清洗禽类的污水标本4份，宰杀或摆放禽肉案板表面的擦拭标本3份，禽类粪便标本2份，禽类饮水标本1份。经检测只有周某摊点1份粪便标本检出H7N9病毒阳性。经过半个月休市，于2月11日和13日，又分别采集样品14份，经市疾控中心实验室检测，周某摊点粪便标本及污水标本仍检测H7N9病毒阳性。经再次环境消杀，2月15日和2月16日采集10份样品，检测H7N9病毒均为阴性。

2.5 主要控制措施

疫情发生后，颍泉区政府和相关部门高度重视，及时按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》要求，落实了一系列预防控制措施：因是本区首发病例，又恰逢春节期间，立即启动突发公共卫生事件（流感防控）Ⅳ级应急响应，启动《颍泉区人感染H7N9禽流感应急预案》，立即召开卫生计生委、畜牧、市场监管等相关部门会议，根据职责，联防联控，多部门协作；1月27日开始，按照上级要求，全区范围内全部活禽经营市场落实“1110”制度（即一天一清洗、一周一消毒、一月一休市、每日活禽零存栏）；开展现场流行病学调查，排查密切接触者并对其开展为期10 d的医学观察；二级及以上医疗机构开展为期2周的流感和不明原因肺炎强化监测；镇办医疗机构开展有禽类暴露史的流感样病例日报告和零报告制度，并每天汇总上报；各级各类医疗卫生机构开展人感染H7N9禽流感防治知识再培训和督导检查，切实提高发现、报告病例的敏感性；开展一次应急演练；开展活禽经营市场外环境的监测，指导清洁消毒，整治环境卫生，对城区重点活禽市场开展外环境检测，对检出阳性的市场建议有关部门进行清洗消毒停市处理；开展风险评估工作；2月14日开始对全区30余个集镇活禽市场彻底落实季节性休市措施，全面关停所有城乡活禽市场并每日进行消毒，禁止外来活禽进入本区，取缔马路市场的活禽交易行为；加大防控物资贮备，对磷酸奥司他韦等药品及检测试剂紧急采购；普及防治知识，提升公众对禽流感的防控意识，印制《人感染H7N9禽流感防控宣传单》2种10万余份，免费分发到各级各类医疗机构，包括民营医院和个体诊所，并在全区所有集市发放张贴，指导乡镇卫生院、行政村卫生室采取发放宣传单、电子字幕、健康讲座、板报等形式，广泛开展健康知识宣传。

3 讨论

该病例常年在商贸城菜市场从事青菜销售工作，无外出史，活动范围局限，接触人群除与附近各类买菜人员短暂接触外，接触范围也较为局限，发病前未与发热患者接触，也未到过各类医疗机构，本市及辖区疾控中心未监测到不明原因肺炎病例，因此该病例是被人传染的可能性极小。患者发病后所有19名密切接触者，接触患者时均未采取有效防护措施，经过10 d的医学观察，未出现发热等异常症状，提示未发现人传人现象。

综上所述，虽然该病例感染来源不能明确，但由于患者长期活动在2家活禽交易摊位之间，相距均10 m左右，活禽摊位宰杀活禽的污水、粪便、垃圾等均未进行规范消毒处理，地面卫生较差，有1家检出H7N9禽流感病毒，患者发病前长期暴露于此种环境，因此通过接触禽类污染物而感染的可能性较大。2月14日开始对全区30余个集镇活禽市场彻底落实季节性休市措施，全面关停所有城乡活禽市场并每日进行消毒，直至5月中旬，颍泉区再无人感染H7N9禽流感病例出现，这也间接证实了该例患者是接触活禽市场污染物而感染的可能性。

患者于1月22日出现发热，因症状不典型，一直以感冒治疗，直至1月26日，病情加重，由家人陪同到定点收治医院阜阳市第二人民医院进行诊疗，才使用磷酸奥司他韦抗病毒药物治疗，此时离发病已经7 d，治疗过程中病情时而反复，最终因病情较重，于入院后14 d抢救无效死亡。患者的死亡与其因职业原因长期睡眠饮食不规律，导致身体抵抗力低下有一定关系，也与基层医务人员对人感染H7N9禽流感警惕性不高，没有及时转诊，没有及时使用磷酸奥司他韦抗病毒药物有一定的关系。因此政府相关部门为有效处置人感染H7N9禽流感疫情，降低发病率和死亡率，采取了一系列提高警惕性的防控措施，确保了规范、有效、有序开展疫情处置。

[参考文献]

[1] 黄利梅.龙岗区人感染H7N9禽流感流行特征与防控措施[J].疾病监测与控制，2015，9（11）：799-800.

[2] 李羽敏，董升草，应丽红，等.浙江省丽水市人感染H7N9禽流感病例流行病学调查[J].疾病监测，2014，29（6）：502-503.

[3] 丁振涛，万俊峰，孙良，等.阜阳市首例人感染H7N9禽流感病例流行病学调查[J].安徽预防医学杂志，2014，20（10）：345-347.

[4] 张思华，董建元，朱家华，等.1例人感染H7N9禽流感轻症病例调查报告[J].安徽预防医学杂志，2015，20（8）：252-253，296.

[5] 郦佳莹，沈福飞，宿飞，等.上海市黄浦区首例人感染H7N9禽流感病例现场流行病学分析[J].职业与健康，2014，30（1）：72-74.

[6] 吴照春，李贤相，汪金生，等.安庆市1例人感染H7N9禽流感病例的流行病学调查[J].职业与健康，2015，31（7）：939-942.

[7] 刘晓青，傅伟杰，谢昀，等.江西省人感染H7N9禽流感流行病学特征分析[J].中华疾病控制杂志，2015，19（3）：265-268.

[8] 曹晓，巩飚，胡淮洁，等.开封市首例人感染H7N9禽流感调查报告[J].中国热带医学，2014，14（4）：465-466.

（收稿日期：2018-05-08）