某高中结核病暴发的流行病学分析

徐凯

[摘要] 目的 分析某高中暴发结核病的原因及学校结核病的流行水平，探讨学校结核病疫情的控制措施。 方法 运用现况调查的方法，通过拍摄X光片、痰涂片结核抗酸杆菌检测、结核菌素纯蛋白衍化物试验（PPD试验）检查接触者，早期发现感染者并进行防治。 结果 该校新发结核患者8 例，发病率为0.74%。在校师生PPD 阳性率为39.83%，强阳性率为8.82%。新发患者集中在密切接触者班级，首发患者可能是本次结核病暴发的传染源。 结论 通过采取密切接触者进行检查、结核病患者隔离治疗、结素试验强阳性学生自愿预防投药、通风消毒以及健康教育等控制措施，可有效控制学校的结核病疫情扩散。

[关键词] 结核病；暴发；流行病学调查；学校

Epidemiological analysis of an outbreak of tuberculosis in a high school

XU Kai1 ZHENG Linlin2

1.Department of Prevention， Dandong Tuberculosis Control and Prevention in Liaoning Province， Dandong 118000， China； 2.The 2nd Department of Clinical， Medical School of Eastern Liaoning University， Dandong 118000， China

[Abstract] Objective To analyze the outbreak causes of tuberculosis and prevalence level of a high school， and explore the epidemic control measures of tuberculosis in school. Methods Cross-sectional study was used to investigate contacts by X-rays， detection of sputum smear acid fast tuberculosis and purified protein derivative of tuberculin test （PPD test）， and discovered infections and prevented earlier. Results 8 cases of new tuberculosis were observed， the incidence rate was 0.74%. PPD positive rate of teachers and students was 39.83%， and strong positive rate was 8.82%. New patients concentrated in the class of closest contacts， and the first episode of tuberculosis patients may be the source of the infection outbreaks. Conclusion Tuberculosis epidemic in schools could be effectively controlled by detection of tuberculosis contacts， taking isolation and treatment of tuberculosis patients， voluntary administration prevention in strongly positive tuberculin test students， ventilation disinfection in workplace and health education.

[Key words] Tuberculosis； Outbreak； Epidemiological investigation； School

结核病是一种常见的慢性传染病，严重影响人类身体健康，我国每年报告肺结核发病和死亡人数约100万例，报告人数始终位居全国甲、乙类传染病的前列，结核病是我国重点控制的传染病之一。结核病好发于多年龄阶段，其中对青少年的影响尤为严重[1]。寄宿制高中人员集中、人口密度大，学生学业压力重，机体抵抗力低，一旦有传染性肺结核病发生，极易造成暴发流行，常引起学生家长及社会各界的恐慌，给学校的正常教学秩序造成很大负面影响。2012年丹东市发生了一起高中结核病的暴发，本文通过对该校发生群体结核病的流行病学进行分析， 旨在引起各有关部门对学校肺结核病防治工作的重视， 增进师生身体健康。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由于丹东市某高中出现1 名学生确诊为肺结核并住院治疗，我所于2012年1～2月对该高中在校师生进行现况调查。发生疫情的高级中学属于振安区太平湾街道办事处，坐落在宽甸县古楼子乡，该校实行寄宿制封闭管理，其中在校学生1020人（男生526人，女生494人；住宿854人，走读166人），教职员工63人。

1.2 研究方法

由专业技术人员对密切接触者班级学生拍摄X光片、痰涂片结核抗酸杆菌检测；对该校其他师生进行结核菌素纯蛋白衍化物试验（PPD试验），PPD 0.1 mL∶5 IU左前臂屈侧做皮内注射，经过72 h 测皮肤硬结直径。收集所有的患者资料，包括一般资料、生活和接触史、发病和就诊过程、临床诊疗等。对患者采用传染性肺结核诊断标准及处理原则进行处理（《肺结核诊断标准（WS288-2008）》[2]），开展结核病筛查工作并由专业技术人员完成。

2 结果

2.1 发病患者分布情况

首例患者于2011年5月确诊肺结核，病情较重，有空洞，抗酸杆菌阳性（4+）。患者于2011年2月26日发病，以为感冒在社区及综合医院治疗，直到5月25日才到丹东结防所就诊，期间经历3个月，可能为此次疫情的传染源。2012年1～2月有8例学生发病，且均为高二六班学生，与首发病例在同一班级，发病时间分别为2012年1月11日1例，1月30日1例，2月1日4例，2月2日2例。其中1名学生为主动就诊发现，其余7例为采取疫情控制措施后通过体检发现。

2.2 患者学习生活情况

该高中教室面积60 m2，平均室内学生56人；宿舍87个，宿舍面积每间20 m2，每间宿舍住10～12人。学生每天上课和自习14节，住宿生增加一节自习课，自习和上课时间达10余个小时，住宿学生每次就餐时间10～15 min。学生人均居住面积过低，课业负担过重。

2.3 结核病感染筛检情况

2.3.1 密切接触者X光片检查结果 密切接触者所在班级（高二六班）共53名学生，经X光片拍摄观察诊断结核病患者共8 例，4名学生有咳嗽、咳痰、低热、乏力等症状，4名学生无任何症状。发病学生的年龄均在18～20岁，男生5人，女生3人，发病患者人数占班级人数的15.09%，发病率为0.74%。

2.3.2 密切接触者痰涂片结核抗酸杆菌检测结果 对密切接触者班级（高二六班）53名学生的痰检结果显示，7名学生痰涂片结核抗酸杆菌阳性（结合X片观察，7例肺部均出现结核病病灶），其余学生痰涂片结核抗酸杆菌阴性，说明该班级存在续发结核病的危险，应对确诊患者隔离治疗。

2.3.3 学校师生PPD试验结果 对该校师生进行了PPD试验，结果如表1所示，体检人数816人（注：由于皮肤病、过敏体质等原因有些师生未能进行结素试验，我们直接对其拍胸片检查，经会诊未发现结核病患者）。2月21日对72名结素试验强阳性者进行了免费X光胸片检查。2月22日结素试验强阳性师生送晨痰、夜间痰、即时痰进行痰涂片检查。2月23日，临床诊断专家小组对强阳性者拍摄的X光胸片进行会诊，未发现结核病患者。

表1 学校师生PPD试验结果

3 讨论

近年来我国发生多起学校的结核病疫情情况[3-5]，仅2009年初至2013年中期，全国就报告了21起学校聚集性结核病疫情，在学校内出现结核病的暴发流行，发病年龄分布主要集中在15～20岁年龄组，以高中为主[6]，全国东中西部各省（直辖市）均有结核病暴发疫情报告，我市在此期间也发生了类似的高中结核病疫情状况。本次疫情的流行病学分析结果显示，我市某高中高二六班一名学生董某于2011年2月发病，出现咳嗽、胸痛、发热等症状，由于患者对结核病不了解，所以按照普通感冒的治疗措施在社区及综合医院治疗，直到5月确诊，历时3个月，期间仍在学校上课，同学每天和患者共同在教室学习10余个小时。通过对该高中学校概况、发病学生班级的座位图、宿舍床位图、教学楼和宿舍楼平面图等调查发现，学生的教室和宿舍都非常拥挤，人均使用面积和居住面积均低于国家标准，患者日常学习、生活、活动场所如教室、宿舍、食堂、走廊等可能存在大量结核菌，在其周围学习、生活的学生极可能受其传染。对首发病例的密切接触者班级调查后发现8例结核病病例，发病者中有4名同学的座位与首发病例的座位相近，其中2名与首发病例同一宿舍，同时我们对此次新发病的8名学生所在村屯进行近5年的结核病发病情况调查，发现发病学生与所在村屯结核患者无密切接触情况，因此这些学生的发病应与班级首发病例有密切关系，充分证明首发病例的传染性。高中时期的学生正值青春期，机体免疫力和抵抗力相对低下，学习压力大，精神高度紧张，身体锻炼和户外活动基本缺失，在生活、学习和居住的空间拥挤与通风不良的情况下，一旦出现传染源，十分容易感染并集聚发病。所以，我们认为此疫情是由高二六班首发病例引起的结核病聚集性疫情，其在发病后未及时告知学校，继续上学，不断将结核杆菌播散到外界环境中，成为此次疫情的传染源，该疫情与重庆市渝北区发生的一起高三学生结核病疫情非常相似[7]。在出现结核病患者后，应该按照《学校结核病防控工作规范（试行）》要求，严格执行休学和复学标准。痰检阳性的学生和重症学生均需要休学，并等待规律治疗两个月后，并连续两次痰检阴性方可复学。学校根据学生住宿的实际情况，由宿舍管理人员监督患病学生复学后的管理，每日患病学生在管理人员的面试下进行服药[8]。因此我们要求对本次调查后确诊的患者给予隔离治疗，避免结核病进一步扩散。

路希维[9]在对学校结核病暴发控制策略研究进展中指出，肺结核患者早期发现是控制结核病暴发的基本手段，暴露关系与PPD试验相结合是评价结核潜伏感染的有效手段。为了早期发现结核病患者、确保校园安全，我们对所有的师生进行了PPD试验及必要的X光胸片拍摄，结果发现除高二六班的8例结核病患者之外未发现其他患者。该校师生PPD试验阳性率为39.83%，强阳性率为8.82%，说明这些师生在一定程度上对结核病存在易感性。我们对PPD试验强阳性的师生，在其知情同意的情况下进行预防性投药，有效控制新的结核病发生，截止报道时间该校未出现新的结核病患者。在处理疫情过程中，要求学校按照《学校结核病防控工作规范（试行）》开展晨检、因病缺课制度和追踪工作。由班主任核实班级学生健康状况及缺课原因，校医室进行汇总，密切关注学生身体健康状况，一旦发现有疑似结核病症状者应立即建议其到结核病防治所进行检查。指导学校开展消毒、通风工作，并进行消毒效果评价，学校每天对教室、宿舍、食堂等场所用过氧乙酸进行喷洒和擦拭消毒。学校按照要求每节课间要求学生到室外活动，并安排学生课间将门窗打开进行通风，并进行记录，以减少结核病等呼吸道传染病的传播。在学校发生结核病疫情后，很多家长比较紧张，因此我们利用广播、宣传板报、宣传单等多种形式开展宣传和健康教育[10]，为全校教职员工讲解结核病防治常识，并对发病学生进行家访，避免不必要的恐慌，减少患病学生及家长的顾虑。

从近几年报告的多起学校结核病聚集性疫情看出，学校在结核病防治工作中依旧存在诸多薄弱环节，学校疫情的出现不仅直接影响到学生自身的健康，而且容易威胁到其他学生的身体健康，干扰学校的正常学习和生活秩序，甚至对社会造成不良的影响[11]。通过对这起疫情的处理，深觉结核病的防控需要卫生部门和教育部门联动，各尽其职、各负其责才能有效控制疫情的发展，及时稳定学生和家长的情绪，避免群体事件的发生，将疫情的影响控制在最低程度。结核病防治机构在工作中应加强对学校疫情网报的监测工作，及时发现肺结核病集团感染和爆发流行的潜在因素，收集、分析信息，监测肺结核疫情，及时准确报告、通报疫情及相关信息，发生疫情后开展流行病学调查、快速进行疫情处置等工作，及早采取有效干预措施。对学校应加强结核病防治知识宣传[12，13]和晨检等工作，发现学生有疑似结核病症状应及时到结核病防治机构就诊检查；将结核病预防性体检纳入新生入学体检内容；在学校特别是高中，合理安排作息时间，按照相关规定安排学生教室和学生宿舍人员数；敦促学生增加体育锻炼，提高学生机体免疫力。通过多部门、多环节合作才能有效预防结核病的发生，避免学校内的结核病疫情。

[参考文献]

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