异基因造血干细胞移植术后安全输血策略的构建与应用

叶红芳， 李媛

(南京大学医学院附属鼓楼医院 造血干细胞移植中心，江苏 南京 210008)

异基因造血干细胞移植术(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是治疗恶性血液病、难治性血液病的最有效的方法之一。在移植之前，患者需要预处理，此时患者的骨髓重度抑制，会引起全血细胞极度低下，从而可能导致出血、贫血和严重感染。在此期间，血液制品输注是帮助患者度过造血抑制期的重要支持治疗措施，因此，患者将会持续输注血液制品很长时间[1]。加之，ABO血型不合的allo-HSCT被越来越广泛地应用于临床(约占20%～40%)[2]，更增加了安全输血的风险。自2016年2月开始，我科对allo-HSCT术后患者安全输血策略进行了探讨并在临床实践，取得了较满意的效果，保证了输血安全，提高了护理服务质量，现报道如下:

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2015年1月至2017年1月鼓楼医院收治的allo-HSCT术后患者为研究对象，按住院时间段将患者分为对照组(12例，2015年1月至2016年1月)和观察组(17例，2016年2月至2017年1月)。纳入标准：(1)行allo-HSCT患者；(2)符合卫生部2000年颁布的《临床输血技术规范》[3]临床输血指征及附件要求。排除标准：(1)植入障碍者；(2)移植后复发再次化疗者。对照组中男5例、女7例；年龄19～61岁，平均(32.17±13.72)岁；与供者ABO血型相合者7例、与供者ABO血型不合者5例。观察组中男8例、女9例；年龄15～53岁，平均(35.47±11.40)岁；与供者ABO血型相合者11例，与供者ABO血型不合者6例。两组患者的年龄、性别、供受者ABO血型不合的移植比例等差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照原卫生部2000年的临床技术规范及我院输血查对、输血管理等制度，严格执行查对及无菌操作，观察输血反应，操作完记录。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上应用安全输血策略完成输血。具体方法如下。

1.2.2.1 成立安全输血质量控制小组 医护合作成立安全输血质量控制小组。科主任担任组长，组员由医疗组长、护士长、高年资管床医生、总责护士构成。组长带领小组成员运用循证理念，检索并分析国内外关于成分输血、安全输血管理、ABO血型不合、allo-HSCT等方面的文献资料100余篇。借鉴参考现有的规范、制度，结合临床专家的意见及输血实际操作中的具体问题，构建安全输血策略。医疗组长和护士长负责对全员进行培训，组织策略实施。高年资管床医生及总责护士负责反馈实施中仍需补充、修改的问题，以保证质量持续改进。

1.2.2.2 移植患者输血讨论记录单的应用 安全输血质量控制小组组长每周组织allo-HSCT患者讨论。基于移植前供、受双方不同时段复测后的血型状况及移植后患者动态红细胞抗原、血清凝集素变化(抗-A 或抗-B)等指标，讨论确定每一例患者移植后不同阶段期间输注的血液成分的血型及要求，后由高年资管床医生负责填写在移植患者输血讨论记录单上，医疗组长审核后保存在病历里。

1.2.2.3 信息化管理 加强与医院信息中心的沟通与合作，积极引入信息化管理[4]，成功实现输血申请单与血型化验结果自动对接以及将输血辐照要求设置为系统默认，进一步确保安全。

1.2.2.4 使用移植患者输血信息卡 一张约12 cm×8 cm的长方形卡片，贴在相应的患者病历夹内面。两张长方形卡片，约5 cm×8 cm，分别贴于治疗室及患者病室入口墙上。内容包括患者床号、姓名、住院号、血型、供者血型、需输注每种血液成分的血型及要求。卡片内容由总责护士填写，经第二人核对无误。卡片帮助护士在核对及输注时确认血液成分血型及要求的正确性。当患者血型发生转变或患者出院或转换床位时，卡片上信息及时更改。

1.2.2.5 相关输血知识培训 定期组织学习输血制度流程及造血干细胞移植相关知识。尤其加强新入科人员对于ABO血型不合的allo-HSCT输血原则的培训。重点强化关键环节如双人核对、手指点读、红笔勾画血液辐照要求以及申请血型和受者血型等。

1.3 评价指标 比较两组患者输血潜在安全风险发生率(即双人核对中及时发现的错误例次)、护士操作规范性以及护士核对效率。护士操作规范性由科室护理质量控制小组成员和护士长对全科室护士进行考核，满分100分；核对效率由从接收到血制品到输注患者到体内核对所需时间来评价。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件分析，输血潜在安全风险发生率(核对发现错误例次)为计数资料且非等级，两组间比较采用χ2检验。护士操作规范性以及护士核对效率为计量资料符合正态分布，采用±s描述，两组间比较采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.2 两组患者的输血情况 对照组患者共输血279次，其中辐照洗涤红细胞85次，共187 U；辐照单采血小板177次，共177个治疗量；血浆9次，共3600 ml；冷沉淀8次，共70 U。观察组患者共输血261次，其中辐照洗涤红细胞77次，共154.5 U；辐照单采血小板177次，共177个治疗量。血浆4次，共1600 ml；冷沉淀3次，共20 U。

2.2 两组患者输血潜在安全风险发生率 对照组中，护士双人核对及时发现错误6例，占2.15%。其中2例未填写与患者ABO血型不同的申请血液成分的血型，4例未注明血液辐照要求；观察组无1例患者发生上述请况，差异有统计学意义(χ2=3.887，P=0.049)。

2.3 两组护士移植输血操作规范性及核对效率 两组护士在输血操作规范评分及核对时间上的差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1 两组护士移植输血操作规范性评分及核对效率(±s)

表1 两组护士移植输血操作规范性评分及核对效率(±s)

组别人数输血操作规范评分(分)核对时间(t/h)对照组3289．28±1．6114．03±1．402观察组3093．60±1．6532．70±0．535t-10．4174．996P<0．001<0．001

3 讨论

3.1 安全输血策略的构建与应用保证了患者输血安全 供、受者ABO 血型不合不是allo-HSCT的禁忌症。本研究供、受者ABO 血型不合的移植占全部allo-HSCT病例的37%，与文献报道[5]的结果类似。ABO 血型不合的allo-HSCT术后输血相对于普通输血主要存在以下两个安全隐患：其一，当供受者ABO血型不合时，受者血型向供者转变需要一定时间(1～5个月)[6]。因此，同型输血原则并不适用于ABO不相合的移植术后早期。输血血型的错误会导致急、慢性溶血并发症，威胁患者生命；其二，在移植术后出现的输血相关性急性移植物抗宿主病。虽然该病的发病率仅为0.01%～0.1%，但病死率却高达80%～90%[7]。因此,对于该症重在预防，血细胞制品输注前必须经25 Gy的γ射线照射[8]。本科室构建并实施的安全输血策略对预知风险进行防范，对现有输血规范制度未涉及的有关ABO不相合的移植后安全输血策略进行了补充。本研究结果显示，两组患者虽然都未发生输血安全差错，但观察组能有效减少潜在安全隐患。在双人核对中及时发现的错误例次明显降低(P<0.05)。

3.2 安全输血策略的构建与应用提高了工作效率 成分输血等待时间长短不一，提出申请者及后期输注的血型、要求核对者可能不是同一人，常造成向医生反复求证信息的现象。本研究中采用的移植患者输血信息卡简洁易懂，护士使用移植患者输血信息卡的依从性也较好。因此，护士能更有效核对血液成分血型和输血要求，极大减少不必要求证电话次数，其核对时间明显降低(P<0.05)。

3.3 安全输血策略的构建与应用提升了护理人员输血相关知识技能 护理人员是输血工作的直接执行者，对输血及造血干细胞移植相关知识的掌握程度将直接影响输血质量[9-10]。同时，ABO血型不合的allo-HSCT输血原则专科性强，因此必须定期对全科护理人员，尤其是刚入科或规范化培训的护士，进行输血相关知识技能的培训与考核。本研究结果显示，观察组护理人员输血相关知识和技能掌握程度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究中，护理人员全程参与allo-HSCT术后安全输血策略的制订及实施过程。在此过程中，医护人员共同商讨并及时解决问题，互相配合、群策群力，朝着共同的方向，专注改进，团队分工协作、密切配合、有效沟通，增强了团队的合作能力。

4 小结

安全输血策略在allo-HSCT术后患者中的应用，不但可以有效杜绝输血缺陷，保证患者输血安全；还能提高护士的工作效率，提高其输血相关知识认知度，增强团队的合作能力。后续研究将进一步扩大样本量，为临床提供更有价值的实证依据。

【参考文献】

[1] 宋奎,邱大发,郭子文,等.输血支持在造血干细胞移植中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(19):3513-3517.

[2] Kimura F,Sato K,Kobayashi S,et al.Impact of ABO-blood group incompatibility on the outcome of recipients of bone marrow transplants from unrelated donors in the Japan marrow donor program[J].Haematologica,2008,93(11):1686-1693.

[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.临床输血技术规范[S/OL]. [2000-06-02]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/wsbysj/200804/18676.shtml.

[4] 王华芬,蒋福敏.护理送血站对临床用血安全的作用[J].中华护理杂志,2010,45(5):450-451.

[5] Zhang C,Zhang X,Chen X H,et al.Factors influencing engraftment in HLA-haploidentical/mismatch related transplantation with combined granulocyte-colony stimulating factor-mobilized peripheral blood and bone marrow for patients with leukemia[J].Transfus Aphere Sci, 2011,44(3):249-255.

[6] 李贝,秦莉.造血干细胞移植患者的输血问题[J].诊断学理论与实践,2015,14(6):502-506.

[7] Agbaht K,Altintas N D,Topeli A,et al.Transfusion-associated graft-versus-host disease in immunocompetent patients:Case series and review of the literature[J].Transfusion,2007,47(8):1405-1411．

[8] Jawa R S,Young D H,Stothert J C,et al.Transfusion-associated graft versus host disease in the immunocompetent patient:An ongoing problem[J].J Intensive Care Med,2015,30(3):123-130.

[9] 田继书,唐勇,陈琼,等.六西格玛管理法用于输血流程重组的效果研究[J].护理学杂志,2012,27(10):16-18.

[10] 张秀果,丁俊琴,井永敏,等.护理标识在RhD阴性患者安全输血中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(16):1951-1952.