肝胆手术患者选择性留置胃管可行性的Meta分析

甘婷，赵丽萍，石莹，李欢，乐梅先

(1.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410000；2.中南大学湘雅二医院 护理部，湖南 长沙 410011； 3.中南大学湘雅二医院 儿科急诊；4.中南大学湘雅二医院 消化内科内镜室)

腹部手术术后留置胃管至患者肠功能恢复已成为手术常规[1]。传统观念认为留置胃管目的在于引流胃内气体和液体，防止患者发生术中误吸，预防术后腹胀和急性胃扩张，减少术后恶心、呕吐；且拔管指征为肛门排气、肠鸣音恢复；拔管时间一般为术后2～3 d[2]或术后3～5 d[3-4]。然而也有研究[5-9]认为，尽管常规胃肠减压能减少术后消化道并发症的发生, 但同时也可增加术后呼吸道并发症的发生。近年来，有较多研究探讨了肝胆手术患者留置胃管的必要性及胃管拔除时间，但研究结果不一。本研究旨在通过Meta分析这一循证方法，探索肝胆手术患者选择性留置胃管的可行性及合适的胃管拔除时间，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 本研究英文以“nasogastric tube/stomach tube/gastric canal/gastric tube/gastrointestinal/nasogastric”、“indwelling/placement/insertion/intubation/decompression/drainage/removal”、“biliary/cystic/gall bladder/cholecyst/liver/hepar/bile duct/cholangio”、“ectomy/resection/removal/surgery/operation”、“randomized controlled trial”为关键词，检索PubMed、EMBASE、Web of Science、The Cochrane Library等数据库。中文以“胃肠减压/留置胃管”、“肝胆手术/肝切除术/胆道手术/肝脏手术/随机对照研究”为关键词，检索中国期刊全文数据库(Chinese National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国生物医学文献数据库(Chinese Biology Medicine disc，CBMdisc)、万方数据库、维普中文期刊全文数据库等。检索时间均为建库至2016年12月。检索策略为主题词和自由词相结合，并对已纳入文献的参考文献进行手工检索，以避免遗漏文献。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)建库至2016年12月公开发表、内容涉及肝胆手术患者留置胃管与否，或不同时间拔除胃管对患者的影响；(2)胃管留置情况：不留置胃管、术后早期(≤24 h)拔管和肛门排气后拔管；(3)结局指标：术后消化道并发症、呼吸道并发症的发生率及肛门排气时间；(4)研究对象：择期肝胆手术患者，年龄≥18岁；(5)研究类型：随机对照实验(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 排除标准 (1)同期合并胃肠道手术者；(2)活体肝移植手术者；(3)中文非核心期刊文献；(4)摘译及无法获取全文的文献。

1.3 文献筛查 文献筛查分3步：(1)初筛。阅读文献题目和摘要，排除与研究目的无关的文献；(2)查找全文。进一步查找初筛所得文献全文。(3)再次筛查。逐篇阅读全文，再次排除不符合要求的文献，确定最终纳入文献。文献筛查由2名研究者独立进行，两者意见不同时，经2名研究者讨论后，由第3名研究者裁决。

1.4 文献质量评价 2名研究者根据Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献质量进行独立评价。该评估工具共涉及6个域，即选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚等；并对6个域中的每条指标采用“低度偏倚风险”、“偏倚风险不确定”、“高度偏倚风险”进行判定。原始研究完全满足标准时，提示发生各种偏倚可能性最小，为A级；部分满足标准时，提示发生各种偏倚可能性中度，为B级；完全不满足标准时，提示发生各种偏倚可能性大，为C级[10]。

1.5 资料提取 2名研究者按照统一的资料提取表独立提取资料并交叉核对，如遇分歧则讨论解决，如讨论后意见仍未统一则由第3名研究者裁决。资料提取表内容包括研究者、研究发表年份、研究对象、干预措施、对照措施、结局指标等。

1.6 统计学分析 采用RevMan 5.3软件对资料进行分析，计数资料的效应量为相对危险度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)，并计算其95%可信区间(confidence interval，CI)；对于计量资料，当度量衡单位相同时，效应量选用加权均数差(weighted mean difference，WMD)，反之则选择标准化均数差(standardized mean difference,SMD)，并计算其95%CI。异质性检验采用I2检验，检验水准为α=0.1。若I2≤50%，且P≥0.1，则采用固定效应模型进行Meta分析；若I2>50%或P<0.1，需进一步分析其异质性来源，若无明显临床异质性和方法学异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析；若异质性过大，则进行描述性分析[11]。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库检索初步获得文献1886篇，通过其他途径未获取相关文献。去重后获得文献1491篇，经阅读标题和摘要后排除与主题无关文献1316篇。进一步仔细阅读全文，依照纳入、排除标准筛选后排除164篇，最终纳入文献11篇[2, 12-21]，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

注：①消化道并发症；②呼吸道并发症 ；③外科并发症(如切口感染等)；④排气时间 ；⑤排便时间 ；⑥下床活动时间 ； ⑦住院时间； ⑧心理状态 ；⑨体质量变化 ；⑩胃管重置例数

2.2 纳入文献的方法学质量 11篇文献均为RCT，质量均为B级，见表2。纳入的文献中，有8篇文献未描述随机序列产生的方法，有2篇通过入院日期产生序列，属高度偏倚风险；有1篇参考随机数字表或使用计算机随机数字表生成器产生随机序列，属低度偏倚风险；大多数研究存在分配隐藏和盲法不足。

表2 纳入研究的方法学质量

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术前不留置胃管与肛门排气后拔管对患者术后消化道并发症、呼吸道并发症的发生率及肛门排气时间的影响

2.3.1.1 术前不留置胃管与肛门排气后拔管对患者术后消化道并发症的影响 5篇文献[2, 15-16, 19, 21]报告了两组患者术后消化道并发症的发生例数，研究结果间异质性较大，I2=67%，P=0.002，根据手术方式不同行亚组分析。亚组分析结果表明，对胆囊(道)手术患者而言，术前不留置胃管有助于降低患者术后消化道并发症的发生率[Z=2.35,RR=0.58,95%CI(0.37,0.91),P=0.02]；对肝脏手术患者而言，尚不能认为两组患者术后消化道并发症的发生率差异有统计学意义(P>0.05)，见图1。

2.3.1.2 术前不留置胃管与肛门排气后拔管对患者术后呼吸道并发症的影响 4篇文献[2, 15-16, 21]报告了两组患者术后呼吸道并发症的发生例数，研究结果间异质性较小，I2=40%，P=0.17，选用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，术前不留置胃管有助于降低患者术后呼吸道并发症的发生率[Z=10.68,OR=0.06,95%CI(0.04,0.11),P<0.001]，见图2。

2.3.1.3 术前不留置胃管与肛门排气后拔管对患者术后肛门排气时间的影响 6篇文献[2, 13, 15-16, 19,21]报告了两组患者术后肛门排气时间，其中1篇文献[19]文献未报告具体的排气时间，仅报告了不同排气时间的患者例数； 另一篇文献[21]仅提供了排气时间的均数，无标准差。联系原作者未能获得原始数据，因而对上述2篇论文不予纳入。对剩余4篇文献[2, 13, 15，16]行Meta分析，研究结果间异质性较大,I2=96%，P<0.001，进一步按手术种类的不同行亚组分析，将4篇文献分为肝脏手术组(1篇[15])与胆囊(道)手术组(3篇[2,13,16])，进一步对胆囊(道)手术组的3篇文献行Meta分析，异质性仍较大(I2=97%,P<0.001)。因此对该结局指标放弃行Meta分析，仅作描述性分析。通过阅读纳入文献的原文可发现6篇文献的研究结果均提示术前不留置胃管可缩短患者术后肛门排气时间，但不同研究结果的可信区间相差较大，提示该结局指标的研究结果并不稳定。

图1 术前不留置胃管与肛门排气后拔管对患者术后消化道并发症发生率的影响

图2 术前不留置胃管与肛门排气后拔管对患者术后呼吸道并发症发生率的影响

2.3.2 术后早期(≤24 h)拔管与肛门排气后拔管对患者术后消化道并发症、呼吸道并发症的发生率及肛门排气时间的影响

2.3.2.1 术后早期(≤24 h)拔管与肛门排气后拔管对患者术后消化道并发症的影响 5篇文献[12, 14, 17-18, 20]报告了两组患者术后消化道并发症的发生例数，研究结果间异质性较小(I2=35%，P=0.19)，选用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，术后早期拔管有助于降低患者术后消化道并发症的发生率[Z=2.68，RR=0.74,95%CI(0.59,0.92),P=0.007],见图3。

图3 术后早期(≤24 h)拔管与肛门排气后拔管对患者术后消化道并发症发生率的影响

2.3.2.2 术后早期(≤24 h)拔管与肛门排气后拔管对患者术后呼吸道并发症的影响 4篇文献[12, 14, 18, 20]报告了两组术后患者术后呼吸道并发症的发生例数，研究结果间异质性较小(I2=33%，P=0.21)，选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：Z=1.17，RR=0.75,95%CI(0.47，1.21)，P=0.24，RR值的95%CI与无效线相交，提示尚不能认为两组患者术后呼吸道并发症发生率差异有统计学意义，见图4。

图4 术后早期(≤24 h)拔管与肛门排气后拔管对患者术后肺部并发症发生率的影响

2.3.2.3 术后早期(≤24 h)拔管与肛门排气后拔管对患者术后肛门排气时间的影响 5篇文献[12, 14, 17-18, 20]报告了两组患者术后肛门排气时间，其中1篇[12]只提供了均数、极差和样本量。根据Hozo等[23]研究所得公式，利用极差及样本量估算标准差(当n>70时，标准差≈极差/6)，仍将其纳入Meta分析。研究结果间呈中度异质性(I2=59%,P=0.05)，选用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组患者术后肛门排气时间差异无统计学意义[Z=0.03，MD=-0.06,95%CI(-3.59,3.47)，P=0.97]，见图5。

图5 术后早期(≤24 h)拔管与肛门排气后拔管对患者术后肛门排气时间的影响

3 讨论

3.1 对患者术后消化道并发症发生率影响的分析 本研究显示，在胆囊(道)手术患者中，与肛门排气后拔管相比，术前不留置胃管或术后早期拔管(≤24 h)均可降低患者术后消化道并发症发生率(P<0.05)。而在肝脏手术患者中，术前不留置胃管与肛门排气后拔管的患者在术后消化道并发症发生率上的差异无统计学意义(P>0.05)；与肛门排气后拔管相比，术后早期拔管(≤24 h)可降低患者术后消化道并发症发生率(P<0.05)。分析其原因，可能是因为胆囊(道)手术的操作部位主要在胆囊、胆总管等器官，患者的胃肠道是连续完整的，因此手术对其胃肠道的影响相对较小[2]；而肝脏切除术中患者需间歇性阻断肝门血流，易导致其胃肠道血液循环受阻[23]。

因此,对胆囊(道)手术患者而言，术前不留置胃管或术后早期拔管(≤24 h)均可减少胃管对其咽喉部的刺激，从而有利于患者早期进食、下床活动等，进而促进胃肠道功能的恢复，减少消化道不适的发生。对肝脏手术患者而言，在术中通过留置胃管进行了有效的胃肠减压，减轻了胃肠胀气，充分暴露了术野，有利于手术操作的顺利进行；而在术后早期拔管(≤24 h)减少了胃管对患者咽喉部的不良刺激，因而整体上可减少患者术后消化道并发症的发生。

3.2 对患者术后呼吸道并发症发生率影响的分析 本研究结果显示，术后早期(≤24 h)拔管患者与肛门排气后拔管患者在术后呼吸道并发症发生率上的差异无统计学意义(P>0.05)。与肛门排气后拔管相比，术前不留置胃管可降低患者术后呼吸道并发症的发生率(P<0.05)。可能原因有两方面：一方面，尽管术后早期(≤24 h)拔管可减少胃管对患者鼻咽部的刺激，但术中鼻胃管的放置仍可导致患者咽喉不适，咽喉部黏液分泌增多，增加误吸的可能性[2]；另一方面，肝切除术后患者肺部并发症，尤其是肺部感染的发生并不常见[12]，且纳入Meta分析的文献中仅1篇[12]提及了术后随访4～6周，其余文献均未提及随访时间。这提示本次Meta分析对于术后呼吸道并发症这一结局指标的判断存在一定局限性，后续相关RCT可设一定随访时间，以增加科学性和可比性。

3.3 对患者术后肛门排气时间影响的分析 本次研究结果显示，术后早期(≤24 h)拔管患者与肛门排气后拔管患者在术后肛门排气时间上的差异无统计学意义(P>0.05)。与肛门排气后拔管相比，术前不留置胃管可缩短患者术后肛门排气时间，但不同研究间异质性较大，分析其原因可能与手术方式、患者年龄等因素有关。因原始研究未对患者年龄进行分层，故仅根据手术方式行亚组分析，异质性仍较大，因此放弃对该结局指标的Meta分析。加之，胃肠道的运动由自主神经系统、胃肠道激素及炎性介质等多个机制所共同控制[24]。尽管不留置胃管或术后早期(≤24 h)拔管有利于患者早期进食及下床活动，促进其肠蠕动的恢复，但术后肛门排气时间还受很多其他因素的影响，如麻醉方式、麻醉药物、阿片类止痛药的使用及患者因素(如年龄、既往有无便秘)等。这些因素的混杂可能是导致不同研究间异质性较大的原因。

3.4 本研究的局限性 本研究局限性主要包括以下4个方面：(1)Meta分析结果的可靠性受文献来源、文献质量及原始研究信息量的客观制约[25]。本次Meta分析纳入研究的方法学质量不够高，均为B级。仅有3篇文献报告了随机序列产生的具体方法，所有纳入研究均存在盲法和分配隐藏实施不足的情况。未实施盲法和分配隐藏不清楚的研究会夸大良性研究结果，同时增加Meta分析研究间的异质性[26]。此外，本次Meta分析纳入文献较少，无法绘制漏斗图，存在发表偏倚的可能，且未获取相关的灰色文献，这些均可能影响Meta分析结果的可靠性。(2)外文文献数目较少。尽管制定检索策略时已尽可能保证文献的查全率，并已检索多个外文数据库，但符合标准的国外研究仍较少。Ichida等[12]表示，在该团队进行相关研究之前仅有1篇文献[1]通过RCT讨论了肝切除术后胃肠减压的优点与缺点，由于后者含肝肠吻合术，因而未被纳入，最终仅1篇外文文献纳入此次Meta分析。(3)术后早期(≤24 h)拔管定义较模糊。受原始研究限制，本研究将术后24 h以内拔管者归类为“术后早期拔管组”，其中有2篇文献探讨了术前不留置胃管、术后6 h拔管及术后24 h拔管，由于文献数目较少因而未行Meta分析。未来研究可探索术后立即拔管、术后6 h拔管及术后24 h拔管等不同拔管时间对患者的影响。(4)结局指标选择受限。受原始研究信息量的限制，本次Meta分析仅选择了消化道并发症、呼吸道并发症及肛门排气时间等3个较为典型的结局指标。而胃管的留置与否及留置时间还可能影响术中的术野暴露、术后外科并发症(如胆瘘、伤口裂开等)的发生等。不留置胃管组及术后早期拔管组还应考虑该组患者的胃管重置率及相关因素，例如Pessaux等[1]将不留置胃管组的100位患者按是否重置胃管进行分类，通过多因素回归分析，认为女性、无吸烟史和肝左叶切除为胃管重置的三个独立危险因素。然而，由于同类研究数目较少，提示今后仍需有更多研究、资料对其进行补充与完善。

4 小结

综上所述，基于术后消化道并发症、呼吸道并发症的发生率及肛门排气时间三方面的考量，对肝胆手术患者实施选择性留置胃管是可行的，但具体的最佳拔管时间有待进一步研究。

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