人工膨肺用于机械通气患者开放式吸痰护理效果的Meta分析

程康耀，吕伟波，胡丽，吴佳玲，2

(1.上海中医药大学 护理学院，上海 201203；2.海军军医大学 护理学院，上海 200433)

人工膨肺(manual hyperinflation，MH/MHI)是以简易呼吸器与人工呼吸道相连接进行人工呼吸，患者吸气时深而缓慢，随即有短暂暂停，然后快速呼气[1]。由于机械通气患者往往存在排痰困难，呼吸道内可能存在痰痂和血痂，常规开放式吸痰极易引起肺不张、黏膜损伤、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等并发症，且该类患者呼吸道清理作用有限，因此，目前临床上越来越广泛地使用MH/MHI来改善这一情况[2]。国内外均有关于MH/MHI应用于机械通气患者开放吸痰的报道[3-4]，但目前有关MH/MHI作用的研究方面仍然存在争议；此外，其评价指标的选择和效应时间也还值得探讨。本研究应用Meta分析的方法，对MH/MHI用于开放式吸痰患者的并发症发生率、部分呼吸机相关参数以及部分血流动力学指数等方面的护理效果进行评价，以期为临床实践提供证据支持及指导建议。

1 资料与方法

1.1 检索策略 将所有检索词导入维普数据库中的“同义词”搜索找出近似词，在Pubmed的MeSH词表和中文医学主题词表(CMeSH)中获得检索词的正确表达方式。最终，中文以“人工呼吸道/人工气管/机械通气/气管切开/气管插管/气管置管、膨肺/人工过度通气/肺复张/扩肺/肺扩张/胸部物理治疗/吸痰”为检索词，检索中国期刊全文数据库(Chinese National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国生物医学文献数据库(Chinese Biology Medicine disc，CBMdisc)、维普期刊资源整合服务平台和万方数据库。英文以“hyperinflation/positive pressure respiration/lung dilated/expansion pulmonary/expanding lung/lung expansion/inflated lung/bagging/bag squeezing/MH/MHI/chest physical therapy/chest physiotherapy/respiration artificial/mechanical ventilation/tracheotomy/intubation intratracheal/artificial airway/tracheal tube/endotracheal tube/suction/suctioning/sputum clearance/sputum aspiration/aspiration of sputum/secretion clearance” 为检索词，检索Cochrane图书馆、JBI图书馆、Pubmed、Medline、Embase、OVID数据库。检索文献时间均从建库至2017年7月。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 关于研究MH/MHI对于机械通气患者开放式吸痰作用的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。(1)纳入对象：年满16周岁以上，采用机械通气的患者。(2)干预措施。干预组由两名护士采用呼吸气囊帮助患者进行MH/MHI+常规开放式吸痰。即由A护士脱开呼吸机，由B护士完成常规开放式吸痰后向插管内注入生理盐水3～5 ml，然后连接呼吸气囊，并根据患者的自主呼吸均匀挤压呼吸气囊。患者吸气时捏呼吸气囊，0.5～1.0 s后放开呼吸气囊。潮气量为患者平时潮气量的1.5倍，挤压频率为10～12次/min。持续1～2 min后由A护士按无菌操作方法再次吸痰，循环操作，直至将痰吸净后连接呼吸机[5]。对照组患者采用常规开放式吸痰。(3)结局指标。并发症的发生率，包括肺不张、VAP、黏膜损伤等；呼吸机相关参数，如肺顺应性、呼吸道压力、呼吸道阻力等；血流动力学指数，包括动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)和心率(heart rate,HR)。

1.2.2 排除标准 研究对象为需要使用密闭式吸痰、持续膨肺吸痰等技术的患者；文献数据存在重复发表情况的。

1.3 文献质量评价 由2名经过培训研究者独立按照JBI RCT质量评价清单[6]进行评价,共10个条目，其中包括：(1)研究对象是否完全随机分配；(2)受试者是否实施分配隐藏；(3)治疗分组者是否实施分配隐藏；(4)对退出病例结局是否进行陈述并纳入分析；(5)结局测量者是否实施盲法；(6)干预与对照两组患者的基线特征是否均衡；(7)除干预措施外其他措施是否相同；(8)受试者是否施行相同结局指标；(9)结局测量是否使用可靠方法；(10)统计学分析方法是否恰当。每个条目以“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”，分别给予A、B、C、D等级。将两人评价结果进行比较，对于有异议的条目进行讨论，若无法达成共识则邀请经过培训的第三方仲裁，最终形成论文高、中、低总体质量等级。高质量为上述评价条目中A等级超过60%，中质量为上述评价条目A等级占30～60%，低质量为上述评价条目A等级低于30%。

1.4 资料提取 阅读全文后由上述2位研究者独立进行资料提取，提取后经讨论形成文献信息提取表，内容包括纳入研究(作者及年份)、国别、研究类型、样本量情况、患者情况、干预组与对照组的吸痰操作、结局指标。

1.5 资料分析 本研究采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。二分类资料采用合并效应OR值为效应指标；对于连续性资料，采用相同评测工具的，以加权均数差(weighted mean difference，WMD)进行分析，否则采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)进行分析，且计算95% 可信区间(confidence interval，CI)。通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若I2<50%，P>0.1，则采用固定效应模型行Meta分析；若I2≥50%，P≤0.1，说明存在异质性，经临床异质性讨论后，若得出临床异质性来源则进行亚组分析，在无法得出异质性来源时，选择随机效应模型进行分析。通过敏感性分析探讨异质性影响和研究的稳定性[7-8]，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献结果 共检出文献2843篇，通过其他资源补充获得5篇相关文献。经摘要浏览和EndNote查重后获得93篇文献。经进一步阅读，根据纳入和排除标准，排除低质量和不符合要求的文献81篇，最终获得12篇RCT[1,9-19]。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

注：①常规吸痰或常规护理；②膨肺吸痰；③肺复张；④震动排痰；⑤体位引流+胸肺物理治疗；⑥翻身叩背。

A：HR；B： SaO2；C：呼吸道阻力；D: 肺顺应性；E：呼吸道压力；F：肺不张发生率；G：VAP发生率；H:黏膜损伤发生率 。

2.2 文献质量评价 见表2。12篇纳入的文献中，高质量论文2篇，其余论文均为中等质量。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 并发症发生率

2.3.1.1 肺不张发生率 本研究共纳入了7篇以肺不张发生率为指标的RCT研究[10-12,14,17-19]。异质性检验I2=0%，P=0.65，认为纳入的7个研究的同质性较好，因此采用固定效应模型进行Meta分析，差异有统计学意义[Z=4.53，OR=0.23，95%CI(0.12,0.43)，P<0.01]。7篇文献中，只有Blattner等[18]认为MH/MHI吸痰和常规开放式吸痰组患者在肺不张发生率上的差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果见图1。

2.3.1.2 黏膜损伤发生率 本研究共纳入了3篇以黏膜损伤发生率为指标的RCT研究[9,15-16]。异质性检验I2=0%，P=0.99，纳入的3个研究的同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，差异有统计学意义[Z=4.11，OR=0.07，95%CI(0.02,0.24)，P<0.01],见图1。

2.3.1.3 VAP发生率 本研究共纳入4篇以VAP发生率为指标的RCT研究[9-10,15,19]。异质性检验I2=0%，P=0.89，纳入研究的同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，差异有统计学意义[Z=3.93，OR=0.25，95%CI(0.13,0.50)，P<0.01], 见图1。

2.3.2 部分呼吸机相关参数

2.3.2.1 肺顺应性 本研究共纳入了6篇以肺顺应性为指标的RCT研究研究[1,9-10,15-16,18]。经异质性检验I2≥50%，P=0.02。经临床异质性讨论，对其进行亚组分析，将其分为两组，分别为干预1 min内和干预5 d内。合并之后显示,干预1 min内肺顺应性I2=74%、干预5 d内肺顺应性I2=69%，均采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组患者在干预1 min内肺顺应性和干预5 d内肺顺应性上的差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示MH/MHI吸痰能明显改善患者常规开放吸痰后1 min内和5 d内的肺顺应性，见图2。

2.3.2.2 呼吸道阻力 本研究共纳入了6篇以呼吸道阻力为指标的RCT研究[9-11,16-17,19]。异质性检验I2<50%，P=0.24，纳入的6个研究同质性较好，选择固定效应模型进行分析，结果显示，差异有统计学意义[Z=12.59，SMD=-1.32，95%CI(-1.52,-1.11)，P<0.01] ，见图3。

图3 MH/MHI吸痰对于患者呼吸道阻力的影响

2.3.2.3 呼吸道压力 本研究纳入3篇以呼吸道压力为指标的RCT研究[9,15,17]。异质性检验I2≥50%，P=0.0006，纳入的3个研究存在较高异质性。排除临床异质性，最终选择随机效应模型进行Meta分析，结果显示，差异有统计学意义 [Z=2.87，WMD=-3.04，95%CI(-5.11,-0.96)，P=0.004]，见图4。

图4 MH/MHI吸痰对于患者呼吸道压力的影响

2.3.3 部分血液动力学指标

2.3.3.1 HR 本研究共纳入了3篇以HR为指标的RCT研究[9,13,17]研究。异质性检验I2≥50%，P≤0.1，纳入的3个研究的存在较高异质性。排除临床异质性，最终选择随机效应模型进行Meta分析，结果显示，差异无统计学意义[Z=1.15，WMD=-4.84，95%CI(-13.10,3.42)]，P=0.25，见图5。

图5 MH/MHI吸痰对患者心率的影响

2.3.3.2 SaO2本研究共纳入5篇以SaO2为指标的RCT研究[9,11,13-15]。异质性检验I2≥50%，P=0.00001，纳入的5个研究的存在较高异质性。排除临床异质性，最终选择随机效应模型进行Meta分析，结果显示，差异有统计学意义[Z=8.50，WMD=2.54，95%CI(1.95,3.13)，P<0.01]，见图6。

图6 MH/MHI吸痰对于患者SaO2的影响

2.4 敏感性分析 根据呼吸道压力指标Meta森林图显示，纳入研究中有一项研究[17]明显游离在整体趋势之外，删除该项研究，合并结果无明显变化，可认为纳入研究稳定性较好。SaO2指标Meta森林图显示，1项研究[15]样本量较大可能影响合并结果，删除该项研究，合并结果无明显变化，可认为纳入研究稳定性较好。

3 讨论

3.1 MH/MHI用于机械通气患者开放式吸痰的护理效果分析

3.1.1 三种并发症发生率差异的分析 机械通气患者长期使用呼吸机辅助呼吸，呼吸节律深度和咳嗽能力均下降，常规开放式吸痰不能排尽细小支气管末梢的痰液，常会引发患者肺部感染，且开放式吸痰时的负压极可能引起黏膜损伤和肺不张。上述并发症使得患者住院天数延长，从而造成患者躯体上的痛苦和额外的经济负担[20]。MH/MHI的方法可以扩张细小支气管和支气管，使分泌物充分排出，湿化黏膜，减少损伤[21]。虽然Blattner等[18]的研究结果发现，MH/MHI吸痰与常规开放吸痰患者在肺不张发生率上的差异无统计学意义(P>0.05)，但Meta合并结果显示在降低并发症发生率方面，MH/MHI吸痰优于常规开放吸痰。因此，建议护士给予患者MH/MHI来扩张细小支气管和稀释呼吸道分泌物。但是仍需要控制MH/MHI吸痰次数(按需吸痰)，调整吸痰间隔时间，注意无菌操作，并密切观察患者吸痰后的反应[22-23]。

3.1.2 部分呼吸机相关参数差异的分析 Morrow等[24]研究发现，常规开放式吸痰的负压会引起患者肺顺应性的下降。虽然开放式吸痰能降低呼吸道阻力，但是效果有限。而Morrow等[25]研究也发现，虽然增加开放式吸痰负压固然可以增强吸引效果，但也会使呼吸道压力增高，可能导致患者出现缺氧症状。所以综上所述，呼吸机参数方面的缺陷目前需要相应措施来改善。根据Meta分析结果发现，MH/MHI吸痰后患者的肺顺应性明显优于常规开放式吸痰，呼吸道阻力和呼吸道压力显著下降。由此可见，MH/MHI吸痰可以用来改善开放式吸痰所带来的呼吸机参数波动，建议护理人员在开放式吸痰操作中加入MH/MHI操作。但同时对于老年慢性阻塞性肺疾病患者等特殊人群膨肺时的潮气量应该控制在600 ml内，否则极有可能因呼吸道压力过大而引起气压伤[14]。

3.1.3 部分血流动力学指数差异的分析 在MH/MHI吸痰对HR影响的报道中，有学者[9]指出MH/MHI组与常规开放吸痰在对患者HR影响方面的差异无统计学意义(P>0.05)；也有如王丹心等[26]发现，两组患者的HR差异有统计学意义(P<0.05)。本研究Meta分析结果显示，MH/MHI吸痰与常规开放式吸痰在对于患者HR的影响上的差异无统计学意义(P>0.05)。而在SaO2方面，MH/MHI吸痰组较常规开放式吸痰组患者改善更明显。但是需要说明的是，在指南[27-28]中提到对于颅内压增高、血管或者心脏手术后、心血管动力不稳定患者慎用MH/MHI，谨防产生血流动力学障碍，这也提示护士在MH/MHI吸痰后要加强对患者HR和SaO2监测。

3.2 异质性分析 本研究中呼吸道阻力、呼吸道压力、HR 、SaO2几个指标的Meta分析结果异质性较大，仔细分析其原因有如下几点：第一，纳入机械通气的研究对象在疾病上存在差异，如张锐[11]研究中的对象为呼吸衰竭的患者，而Patman等[1]的研究对象为冠状动脉手术后的患者；第二，干预方案尚存在一些出入，如黄琴红等[15]MH/MHI吸痰过程中增加了背部叩击，而其他研究则没有；第三，根据肺顺应指标的亚组分析，可知干预评价时间是异质性来源之一。

3.3 本研究的局限和优势 MH/MHI用于机械通气患者开放式吸痰是近年来临床开展的护理新技术，目前对于其护理效果的循证依据尚不多见。本研究综合MH/MHI各项结局指标的护理效果能够为临床护理实践和相关争议提供相应的循证依据。然而本研究仍存在一定局限：(1)纳入文献质量有待提高，有可能影响结果的全面性和可靠性；(2)部分结局指标纳入文献较少，影响了结果的论证强度，也提示临床应进一步增加对于MH/MHI吸痰的研究，为其推广应用提供证据支持。

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