双管法PCEA对胎位不正初产妇分娩结局的影响

盛芝敏，杨月琴，滕永军

(浙江省温岭市妇幼保健院，浙江 温岭 317500)

研究报道，硬膜外镇痛分娩(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)对产程时间影响较小，且不会引起剖宫产率的增加，不影响母婴安全[1]。而胎位不正的初产妇通常因产程时间增加，产痛较早出现且较为剧烈，使得临床中剖宫产率较高。临床中为纠正胎位不正初产妇的胎头位置，往往需要体位管理，而产痛剧烈使得产妇配合度较低，所以探索一种或多种有效进行分娩镇痛的方法显得尤为重要。为此，本研究将浙江省温岭市妇幼保健院851例胎位不正的单胎足月初产妇作为研究对象，分析双管法PCEA对胎位不正初产妇不同产程时间、胎位转复分娩及中转剖宫产发生的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

将浙江省温岭市妇幼保健院2015年1月至2017年6月851例胎位不正的单胎足月初产妇作为研究对象，所有孕产妇均知情同意。纳入标准：①单胎、足月,年龄>18岁；②自然进入产程,经阴道试产；③潜伏期行B超检查，活跃期后行阴道超声检查发现胎位不正(均为枕横位、枕后位)。排除标准：①多胎妊娠，早产；②伴有妊娠期并发症、合并症者；③穿刺失败者,镇痛无效者；④危重症，入住ICU病房者。根据镇痛方法的不同，其中414例行单管法PCEA为单管组，437例行双管法PCEA为双管组。其中，单管组年龄为21～36岁，平均为(28.05±2.15)岁；体质量为65～88 kg，平均为(76.05±8.46)kg。双管组年龄为20～38岁，平均为(28.16±2.09)岁；体质量为62～86 kg，平均为(75.28±8.71)kg。两组初产妇在年龄、孕周、体质量、胎位不正分类、新生儿体质量及生后1min Apgar评分比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

项目单管组(n=414)双管组(n=437)χ2/tP年龄(岁)28.05±2.1528.16±2.090.150.89孕周(周)39.21±1.3539.07±1.620.100.91体质量(kg)76.05±8.4675.28±8.710.240.79胎位不正类型0.320.77 枕横位177(42.75)188(43.02) 枕后位237(57.25)249(56.98)新生儿体质量(g)3326.07±412.643319.06±453.770.420.69生后1minApgar评分(分)9.79±0.429.73±0.530.530.59

1.2方法

1.2.1双管组

双管组采取经T12～L1、L5～S1或L4～L5间隙进行穿刺，注意选择点尽量靠下，硬膜外导管置入3cm。其中，上管经T12～L1间隙进行穿刺，给药点即导管尖端处于T11～T12间隙处，头向置管约3cm，而下管经L5～S1或L4～L5间隙进行穿刺，尾向置管。采用0.5g/mL舒芬太尼与0.1%盐酸罗哌卡因制成5mL镇痛混合液，于40～45min后，接入PCEA泵，药物剂量与上述同，输注速率为3mL/h，PCA量为3mL，锁定时间为10～15min。助产士根据自控键进行给药，待产妇开全宫口后，停止给药。根据产妇实际情况，下管在宫口近全时给药1次，每次注入镇痛混合液为3～5mL。

1.2.2单管组

单管组采取经L2～L3、L3～L4间隙进行穿刺，头向置入硬膜外导管约3cm，镇痛混合液的组成与双管组相同，并以5mL为初始量，5min后若无异常，可适当增加5～8mL，控制麻醉平面在T10以下。镇痛混合液注入40～45min后，接入PCEA泵，药物剂量与上述同，输注速率为5mL/h，PCA量为3mL，锁定时间为10～15min。在不完全镇痛时，助产士根据自控键进行给药，待产妇开全宫口后，停止给药。

两组初产妇均在注入初始量30～40min后，由产科医师或助产士根据产妇宫缩状况，经静脉注入2.5U缩宫素和5%葡萄糖液400～500mL，调整宫缩维持时间直到镇痛前水平。于第二产程分娩时，由助产士依据产妇实际状况采取临时导尿，并在分娩后于产房进行常规观察3h。

两组初产妇均由助产士指导并进行体位管理，主要指导产妇采取侧俯卧位(与胎儿脊柱或大囟同侧)，即指对胎儿脊柱或大囟处在右侧者，产妇则采取右侧侧俯卧位；反之，则取左侧侧俯卧位。注意含胸屈膝，微躬腰部，大腿同侧微屈贴于床面，尽可能向后伸；大腿对侧上收并与脊柱纵轴成90°，腹前侧壁倾伏并贴床。行阴道检查或肛门指诊，1次/h，观察宫口开大和先露下降等状况。若产妇宫口扩张超过3cm仍未破膜时，则采取人工破膜处理。于活跃期后期和第二产程进行阴道检查时，由助产士徒手旋转胎头。

1.3中转剖宫产指征

持续性枕横位、持续性枕后位、产程停滞或进展缓慢、胎儿窘迫、胎先露下降停滞或缓慢。若急症行剖宫产术时，则将2%利多卡因注入硬膜外导管以进行硬膜外麻醉。

1.4观察指标

记录两组初产妇年龄、孕周、体质量、新生儿体质量及生后1min Apgar评分等基本状况；记录两组初产妇第一、二、三产程时间和胎位转复分娩及中转剖宫产率的情况。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组初产妇不同产程时间的比较

双管组第一、二产程时间较单管组均明显缩短(均P<0.01)；而两组第三产程时间比较无显著性差异(P>0.05)，见表2。

组别例数(n)第一产程第二产程第三产程单管组414669.05±189.3461.04±19.449.08±2.32双管组437551.04±169.7447.90±15.369.14±2.15t3.064.140.25P<0.01<0.010.79

2.2两组初产妇胎位转复分娩率和中转剖宫产率的比较

双管组胎位转复分娩率较单管组显著降低(P<0.05)，双管组中转剖宫产率较单管组亦显著降低(P<0.05)，见表3。

2.3两组产后并发症发生情况

两组初产妇在回病房后，均可自行下床活动，亦可自行排尿，未发生严重并发症。

表3两组初产妇胎位转复分娩率和中转剖宫产率的比较[n(%)]

Table 3 Comparison of the fetal position conversion rate and cesarean section transferring rate of primiparae between two groups[n(%)]

3讨论

3.1双管法PCEA的基本方法

双管法PCEA技术是根据产痛的基本来源点行分段阻滞的方法，其中上管经T12～L1间隙进行穿刺，给药点即导管尖端处于T11～T12间隙处，头向置管约3cm，用于抑制T10～L1传导宫缩痛的交感神经[2-3]。而下管经L5～S1或L4～L5间隙进行穿刺，为有效抑制导致宫颈扩张痛的S2～S4骶副交感神经和娩出胎儿时的骶丛皮神经以阻滞传导产痛[4]，则尾向置管约3cm。此外，采取双管法PCEA时，应依据产妇产程进展情况，及时进行用药策略的调整，以发挥局麻药物的最佳效果。

3.2双管法PCEA可有效改善分娩结局的原因

本研究发现，双管组第一、二产程时间较单管组显著缩短(P<0.05)，而两组初产妇第三产程时间的比较，并无显著性差异(P>0.05)，提示双管法PCEA可显著缩短胎位不正初产妇的产程时间。本研究结果还发现，双管组胎位转复分娩率(62.01%)较单管组(78.50%)显著降低(P<0.05)，双管组中转剖宫产率(17.16%)较单管组(30.92%)亦显著降低(P<0.05)提示双管法PCEA可显著降低胎位转复分娩率及中转剖宫产率，有助于提高自然分娩率，改善分娩质量和分娩结局。究其原因，可能因双管法PCEA具有较高的针对性，PCEA混合液的分布与产痛基本来源点相同，其对腹肌、子宫及肛提肌收缩的影响较小，可促使胎儿下降旋转，因此能够显著缩短产程时间，亦能降低因产程停滞而行剖宫产的发生率。

3.3双管法PCEA的优势

有研究指出，采取双管法PCEA对改善初产妇的分娩结局显著优于单管法[5]。此外，双管法PCEA有效消除分娩时突然出现的“突破性疼痛”，利于产妇获得良好的排便感，有效进行子宫收缩，可促进分娩活动的进行[6]。并且，在潜伏期时，双管法PCEA可有效抑制骶丛神经，导致宫颈松弛变软，促进扩张，进而利于减少胎儿在下降和旋转时所克服的阻力，有效消除产妇的不适感[7]。同时，亦有助于助产士在产妇子宫收缩时，于活跃期后期、第二产程进行辅助胎头旋转，以纠正胎头位置异常。已有研究认为[8]，相比单管法PCEA，双管法的镇痛效果更高，且可促使产妇稳定情绪，防止因产痛剧烈而引起子宫收缩的不协调性，减少母体耗氧，促使产妇提高阴道顺产的信心，增加其参与体位管理的配合度，最终有助于胎方位转复成功。

分娩期间形成的枕横位、枕后位，在分娩时可转换为枕前位，但临床中亦会出现持续性枕横位或枕后位而经阴道器械助产或行剖宫产，而此时若处理不当则对母婴安全的影响较大。而对产妇行体位管理可有效纠正胎位不正，通过临床指导产妇选择侧俯卧位(与胎儿脊柱或大囟同侧)，可提高枕横位、枕后位转为枕前位。其次，随着产程进展，胎方位不断改变，而胎位不正亦是逐渐形成的过程。临床中可对产妇先行超声检查以判断是否存在胎位不正，而于分娩期间可进一步确诊。

综上所述，双管法PCEA可显著缩短胎位不正初产妇的产程时间，降低胎位转复分娩率及中转剖宫产率，有利于改善分娩结局，因此具有良好的临床应用价值。

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