沙盘游戏治疗技术对儿童孤独症交流能力及想象力的影响

刘桂萍

(陕西省第四人民医院儿保科，陕西 西安 710043)

孤独症是一种神经系统发育障碍性疾病，基本特征是严重缺乏交流及情感反应、兴趣及活动局限、刻板行为及对环境奇特的反应，是广泛发育障碍中典型的疾病[1]。该病多在3岁前起病[2]，目前尚无特效治疗药物，主要是采取反复感官刺激的物理疗法。孤独症也是一种心理疾病，所以从心理疗法上也有望为该病的治疗打开一个缺口。沙盘游戏是一种融合了荣格分析心理学与东方哲学的心理治疗技术，并是一种能触动内心深处的前言语层面的非语言疗法[3]，它在国外已应用得比较成熟，而在我国的发展较晚。因此，对验证沙盘游戏的有效性及有关问题进行研究十分必要。本研究旨在探讨沙盘游戏治疗技术对儿童孤独症交流能力及想象力的影响，现报道如下。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选择2011年1月至2017年1月于陕西省第四人民医院儿保科确诊的孤独症患儿49例，均符合《精神疾病诊断和统计手册》第5版(DSM-5)诊断标准，排除肢体残疾、听力障碍、癫痫、脑发育障碍、特发性语言发育障碍患儿。49例患儿分为对照组与观察组，对照组24例中男18例、女6例，年龄3～7岁，平均年龄(4.11±2.03)岁；观察组25例中男17例、女8例，年龄3.6～7.6岁，平均年龄(4.28±2.14)岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。家长均已签署知情同意书。

1.2方法

对照组接受常规综合干预，包括结构化教学、精细训练、音乐疗法、感觉统合训练、多感官训练、社交故事等，开设语言认知、情景教学、轮滑、绘画、生活自理等课程。观察组在其基础上加沙盘游戏治疗，备7cm×52cm×72cm 沙盘，有沙子、水及人、动物、植物、建筑物、交通工具等多种玩具模型，按照沙盘游戏治疗规则实施：①取得患儿信任后，向其介绍各类磨具具体摆放方法及游戏时间限制，使患儿获得安全、自由、舒适感，且明白自己有充分的时间及条件选择自己喜欢的磨具做任何想做的游戏；②咨询师可适时地帮助患儿，让其以一种可自发进行游戏的放松心态来组建自己的沙盘世界，自由充分地表达自己内心想法及感受；③患儿开始创建自己的沙盘世界时，咨询师应以“非语言治疗”模式，尽可能以守护及陪伴为主要形式观察记录患儿的活动，尽量使患儿自己与沙盘进行交流；④沙盘世界组建结束后，咨询师开始陪伴患儿探索自己的沙盘世界，深入体验所选择及面对的沙盘世界，必要时给予建议性、提问性等诠释；⑤对患儿组建的沙盘世界实施拍照记录。沙盘游戏每次1小时，每周1～2次。两组持续干预20周。

1.3临床观察

密切观察患儿在沙盘室的主动、被动语言、和咨询师的互动、眼神交流、肢体接触等情况，将比较典型的发展状况与特征性症状统计如下，包括①发展状况：不爱讲话、缺乏主动语言、不理解指令、词汇量少、混用、不与外人交往、完全依赖他人照顾等；②特征性症状：主动回避眼光接触、缺乏想象性游戏、缺乏模仿性动作、注意力涣散等。每个症状分1～5级，依次为无、偶尔、有时、时常及总是，其中1～2级为症状轻微，3～5级为症状严重，因此选择1～2级患儿例数为治疗前后症状评级结果。

1.4评估量表

分别在治疗前后采用儿童孤独症评定量表(CARS)对患儿进行测试，包括模仿、躯体运动能力、听觉及视觉反应等15个项目，每条记为1～4分，总分值15～60分，评分越低越好。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组治疗前后发展状况与特征性症状改善情况比较

治疗后，观察组在不爱讲话、缺乏主动语言、不理解指令、缺乏模仿性动作、完全依赖他人照顾、主动回避眼光接触、缺乏想象性游戏方面得到显著改善，与对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；在词汇量少、混用,不与外人交往,注意力涣散方面与对照组比较均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后发展状况与特征性症状改善情况比较[n(%)]

(转下表)

(续上表)

发展状况与特征性症状 治疗前 观察组(n=25)对照组(n=24)χ2P 治疗后 观察组(n=25)对照组(n=24)χ2P词汇量少、混用3.3290.0682.4520.117 1～2级03(12.50)16(64.00)10(41.67) 3～5级25(100.00)21(87.50)9(36.00)14(58.33)不与外人交往3.0680.0803.4320.064 1～2级3(12.00)017(68.00)10(41.67) 3～5级22(88.00)24(100.00)8(32.00)14(58.33)完全依赖他人照顾1.3610.24313.0130.000 1～2级5(20.00)2(8.33)21(84.00)8(33.33) 3～5级20(80.00)22(91.67)4(16.00)16(66.67)主动回避眼光接触0.1760.6759.4420.002 1～2级5(20.00)6(25.00)21(84.00)10(41.67) 3～5级20(80.00)18(75.00)4(16.00)14(58.33)缺乏想象性游戏0.4050.52413.0130.000 1～2级6(24.00)4(16.67)21(84.00)8(33.33) 3～5级19(76.00)20(83.33)4(16.00)16(66.67)缺乏模仿性动作0.0070.9354.6080.032 1～2级6(24.00)6(25.00)16(64.00)8(33.33) 3～5级19(76.00)18(75.00)9(36.00)16(66.67)注意力涣散1.3610.2431.6470.199 1～2级5(20.00)2(8.33)15(60.00)10(41.67) 3～5级20(80.00)22(91.67)10(40.00)14(58.33)

2.2两组治疗后CARS评分比较

经治疗，观察组患儿在模仿、语言交流、非语言交流、智力水平等13项及综合评分方面均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而在总印象、智力水平及情感反应方面评分对比，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of CARS scores between two groups before and after

3讨论

3.1沙盘游戏对儿童的吸引力

儿童的主导活动便是游戏，在游戏中儿童的认知能力及社会性得到不断的发展。沙盘游戏治疗技术，即让患儿展开想象的翅膀，在沙盘内利用沙子、水及玩具模型等自由构建场景，这种场景往往是其内心的投射，以三维的形式呈现出来，能够让患儿得到内心体验的满足，有益于引导患儿积极情感的发展，并抚平内心世界中的创伤。在本次研究过程中发现，观察组患儿一进沙盘室没有任何引导就开始直接玩沙、摆沙具，这说明沙盘游戏对患儿的吸引是巨大的，患儿能在无意识间就与沙子、水及玩具模型建立良好的关系，自由地抒发情感，沙盘适用于孤独症患儿的治疗。

3.2沙盘游戏在心理障碍儿童治疗中的应用效果

沙盘游戏治疗技术作为一种独立的心理治疗体系，已被国外临床心理学家们广泛应用。近些年我国一些学者也对该项心理治疗技术的理论及其应用进行了积极探索。以往有学者应用沙盘游戏来治疗儿童的一般心理行为问题，证明其能有效矫正儿童的问题行为，改善同伴关系，改善攻击-破坏性行为及儿童的情绪问题[4-5]。而对于特殊儿童，由于它是一种非语言治疗，所以对语言障碍、语言交流障碍及社会性发展障碍的患儿具有其它方法无法比拟的优势。研究证实，沙盘游戏能够缓解耳聋儿童因语言表达能力缺陷而带来的社交焦虑障碍，改善重度语言障碍儿童的言语沟通和人际交往，提高选择性缄默儿童的亲子关系、自我力量及学校适应能力等[6-7]。

3.3沙盘游戏疗法在孤独症患儿治疗中的优势

国内对自闭症的研究兴起于近10年，沙盘游戏治疗技术也渐渐走进了儿童自闭症的治疗。王敏佳等[8]研究表明，自闭症患儿在音乐疗法的基础上加用沙盘游戏能进一步提高康复干预效果。患儿在玩沙盘游戏时往往会经历三个时期，即混乱期、挣扎期、解决期。患儿在游戏初期常进行刻板重复动作，想象力不够丰富，所以处在混乱期的时间相对长，之后随着玩游戏的次数增加，能够将多种玩具综合起来考虑，想象力也更加丰富，动手表达能力增强，能够逐步体会到游戏的快乐，感觉到更多的轻松、愉快，从而渐渐消除对外界人与物的胆怯、恐惧，能够进一步放开自我参与到与真实人、物的接触中来，进而从自我封闭的状态中走出来，因此观察组在主动回避眼光接触、缺乏想象性游戏、完全依赖他人照顾的患儿明显变少；模仿、躯体运动能力、活动水平、浅感觉反应都方面评分明显下降；在游戏过程中，咨询师采取积极关注，共同感受的态度，会及时给予一定协助及诠释，与患儿进行简单的交流，为患儿营造一个安全、自由的活动空间，鼓励患儿积极探索，消除其不良情绪，提高患儿情绪稳定性，使得观察组在不爱讲话、缺乏主动语言、不理解指令等核心症状方面人数均明显少于对照组，患儿语言、非语言交流能力、人际关系及环境适应能力等方面评分明显降低；此外，沙盘游戏中具有系列沙盘意象，可使游戏者在心灵深处进行有意识或无意识性的持续对话交流，从而激发出良好的置于过程及人格发展过程，使患儿与非生命体关系、视觉、听觉反应及躯体运动等方面评分得到明显改善。杨美荣等于2015年研究也发现，沙盘游戏治疗在改善患儿多动指数、焦虑及品行等核心症状方面具有良好效果。这些均表明，沙盘游戏能够改善孤独症患儿沟通能力、感知能力、人际关系、想象力、环境适应能力及运动能力，使患儿消除胆怯、害羞及依赖性，提高患儿专注力。但本研究样本数少，期待大样本进一步研究。

[参考文献]

[1]杨富颖.浅谈20例自闭症儿童康复训练以及临床研究[J].中国妇幼健康研究,2016,27(S1):210-211.

[2]Nahmias A S,Kase C,Mandell D S.Comparing cognitive outcomes among children with autism spectrum disorders receiving community-based early intervention in one of three placements[J].Autism,2014,18(3):311-320.

[3]Goss S,Campbell M A.The value of sandplay as a therapeutic tool for school guidance counsellors[J].Aust J Guid Couns,2004,14(2):211-232.

[4]Sim H O.A case study of sandplay therapy for an elementary school boy living in a small income fatherless family who exhibits maladjustments in both school and home[J].Korean J Child Stud,2014,35(1):17-41.

[5]Sim H O.A case study of sandplay therapy for an elementary school-aged girl living in a home suffering from severe conflicts between her mother and older brother:a focus on fairy tales[J].Korean J Child Stud,2015,36(1):19-45.

[6]王滔,杜欢.沙盘游戏改善读写困难儿童情绪行为问题的个案研究[J].中国临床心理学杂志,2016,24(4):752-758.

[7]Lee J H,Kowen M R.The effects of sandplay therapy on anxiety and defense style of mother of disabled children[J].J Symb Sand Ther,2016,7(1):77-95.

[8]王敏佳,刘建新,罗庆华,等.沙盘游戏联合音乐疗法对自闭症患儿康复干预研究[J].中国地方病防治杂志,2017,32(2):232-233.