肾透明细胞癌尿道转移1例

陈膺仲,宫小勇,郑 伟,李永强

(1陕西中医药大学第二附属医院泌尿外科,咸阳 712046;2陕西中医药大学第二附属医院泌尿外科;*通讯作者,E-mail:miwai99@163.com)

肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma,CCRCC)占肾癌全部病理类型的85%[1],是肾癌中最多见的一种病理分型。在被诊断为肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)的患者中约有20%-30%的患者存在肾外转移,约有20%-30%的患者在接受手术后12-24个月内出现远处转移[2]。肾癌最常见的转移部位分别是肺、骨、淋巴结、皮肤、肝、脑等[3],然而肾透明细胞癌的尿道转移极为稀有。2017年2月15日我院收治1例尿道转移性肾透明细胞癌患者,手术切除原发病灶及转移灶后给予靶向治疗至今,患者一般情况可。现结合文献复习总结如下。

1 病例资料

患者,女,65岁,因“左肾根治切除术后3月,阴道血性分泌物伴下腹坠胀1月”之主诉收入院。3月前以左侧腰痛入院,查CT平扫及增强扫描提示:左肾下极可见一约6.7 cm×5.5 cm大小不均质包块,边界清晰,肾门可见多个肿大淋巴结,肾静脉、肺部、肝脏未见异常,骨扫描无阳性发现(见图1)。即在全麻下行腹腔镜左肾根治性切除术,术中于左肾门部见数枚大小不一肿大淋巴结一并切除。术后病理:肾透明细胞癌,脉管内可见癌栓,肾周脂肪淋巴结查见癌转移(1/9),肾包膜,肾盂、肾门血管、输尿管、肾周脂肪未见癌累及,输尿管残端净。免疫组化:Vimentin(+),CK(-),CD10(+),CK-H(-),Ki-67(+10%),LRP(+),PgP(-),Pax-8(-),TFE3(-),P53(-)。临床病理分期:T3aN1M0。患者手术恢复后放弃靶向药物治疗及其他相关治疗出院。1月前出现阴道血性分泌物伴下腹坠胀,未在意。1月后来院复查,于尿道外口5点钟方向可见一大小约1.5 cm×1.5 cm×1 cm新生物,表面欠光滑,暗红色,质脆,触之易出血,无触痛不适,活动度欠佳。全腹CT平扫及增强示:①左肾术后改变:左肾区条片状混杂密度影;②肝内低密度影、左侧肾上腺较对侧增粗,考虑多系转移性病变;③胃小弯侧及腹膜后结节影,多考虑肿大淋巴结;④胆、胰、脾未见明确异常;⑤双肺下叶及右肺中叶结节影;⑥子宫体及宫颈混杂密度包块,多考虑占位性病变。局麻下尿道外口新生物切除术术后病理示:转移或浸润性透明细胞癌(见图2);免疫组织化学染色:CK7(-),Ki-67(+20%),Vimentin(+),P53(-),Cyclin D1(-),TFE3(-),CK20(-)(见图3)。术后口服舒尼替尼50 mg/次,每天一次,4/2方案(治疗4周停药2周为1周期)。2017年12月15日随访患者,身体状况欠佳,肾癌已多处转移。

2 讨论

2.1 来源

尿道转移性癌在临床上较罕见,常见来源于肺癌、前列腺癌、恶性黑色素瘤、结肠癌[4-7];少见来源于胰腺、胃、肾脏、膀胱、睾丸、子宫、卵巢、阴道、甲状腺和扁桃体[8]。原发性尿道肿瘤组织学类型分为三型,其中移行细胞癌最常见,占所有原发性尿道肿瘤的55%,鳞状细胞癌和腺癌总共约占40%。腺癌起源于Skene腺体,分成几个亚组[9,10],其中原发性尿道透明细胞癌则属于腺癌。M.D.Anderson肿瘤中心统计分析22例原发性尿道腺癌,将其分为非透明细胞癌和透明细胞癌[11]。尿道转移性癌的转移途径尚未十分明确,Senzaki和Okamura认为可能通过以下4条途径进行转移[12]:①经尿道的尿液种植转移;②通过淋巴管转移;③通过动脉血转移;④从左性腺静脉逆行静脉转移。在我们报道的此病例中,转移途径是不确定的,经血液转移的的方式似乎不太可能;肾盂未被肿瘤浸润,所以基本上可排除尿液种植转移的可能性;有可能是经过另外两种途径转移的,确切的转移机理仍需进一步临床证据的支撑。

A,B.患者术前的CT表现,肿瘤呈明显不均匀强化(灰色箭头所指);C,D.患者术后的CT表现,可见左肾缺如图1 肾透明细胞癌尿道转移患者术前和术后的CT表现

A.肾透明细胞癌转移至尿道,肿瘤细胞胞浆嗜酸性,呈巢状排列(HE染色,×200);B.粗箭头所示为尿路上皮细胞,细箭头所示为肾透明细胞癌图2 肾透明细胞癌尿道外口新生物切除术后病理表现(HE×200)

A.HE染色(×200) B.HE染色(×400)图3 肾透明细胞癌尿道外口新生物切除术术后病理免疫组化Vimentin阳性

2.2 病理

肾透明细胞癌与原发性尿道癌的镜下病理形态学特征对比:肾透明细胞癌镜下可见肾透明细胞癌的癌细胞体积较大,具有很多的嗜酸性胞质,胞膜清晰,为薄壁血管构成的网状间隔,低分化肾透明细胞癌内的肉瘤样成分,表现为癌巨细胞和梭形细胞的组织像;高分化肾透明细胞癌的癌细胞大多数呈现巢状排列,小部分为管状、乳头状或腺泡状排列,癌细胞体积较大,呈现为立方形、柱形或圆形,胞质含有较多的脂质,为透明状,间质内含有较丰富的毛细血管并伴出血[13]。原发性尿道癌的镜下病理形态学特征:管状囊肿,乳头状及固体结构,隆起或扁平细胞,有嗜酸性或者清晰的细胞质;免疫组织化学染色通常见P53(+),AMACR(+),CK20(+),CK7(+)[14,15]。综上所述,可见两者在病理形态学特征上的差异还是非常明显的。

2.3 诊断及鉴别

肾透明细胞癌的尿道转移在临床上更为罕见。虽然转移性肾透明细胞癌的组织学特性仍与原发性肾透明细胞癌十分相像,但转移部位也会发生以透明细胞形态为主的肿瘤,特别容易造成诊断的混淆。例如尿道也可原发透明细胞癌;因此本病例报道的患者的尿道外口肿瘤需要在转移性肾透明细胞癌与尿道透明细胞癌两者之间鉴别,辨别主要通过免疫组织化学染色方法。临床病理学上常用vimentin表达来判定肾癌。目前,也有将CD10用于肾癌诊断和鉴别诊断的[16,17],它被人们认为是一种特定的肾细胞癌标记物[18]。本例报道中患者的尿道外口新生物切除术后的免疫组织化学染色示:CK7(-),Ki-67(+20%),Vimentin(+),P53(-),Cyclin D1(-),TFE3(-),CK20(-)。结合并分析肾透明细胞癌的常见免疫组织化学染色特征和尿道透明细胞癌的常见免疫组化特征可证实此病例中患者的尿道外口肿瘤来自肾癌的转移。对此类罕见部位的转移性肾透明细胞癌,必须结合病理形态学特征,免疫组化染色和临床资料进行辨别,才能准确地诊断原发的肾透明细胞癌,并且与转移部位的以透明细胞形态为主的肿瘤进行明确的鉴别,对指引肾透明细胞癌病人的临床诊疗具有十分关键的意义。

2.4 治疗

传统的化疗、放疗对转移性肾透明细胞癌效果都不佳,预后也很差。手术切除转移性肾癌原发灶以及转移灶,减少肿瘤负荷,联合药物靶向治疗或者细胞因子治疗可延长患者生命、提高患者生存质量,成为目前临床上治疗转移性肾癌最重要的手段。

综合以上,尿道转移性肾透明细胞癌的发生极为罕见。对于有肾透明细胞癌背景的患者,一旦发现新生的尿道新生物或者外阴新生物,即应当警惕。本例报道病人出现尿道新生物,切除送检结果示尿道转移性肾透明细胞癌;根据2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐,本例报道病人应该切除尿道转移灶后给以靶向治疗或细胞因子治疗。基于这类患者发现时或术后伴有多发转移复发,且总生存时间短,可以考虑手术切除原发灶及转移灶后服用靶向药物治疗,但尚需回顾性及前瞻性探究证据支持。目前临床上尿道转移性肾癌病人的治疗尚待进一步探索,本例病人行手术切除转移灶后进行靶向治疗,随访患者3月,肿瘤无明显进展,目前仍在随访中。希望能通过对本病例的报道为临床医生总结诊断及治疗肾透明细胞癌尿道转移提供新的思路。

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