重型先天性中性粒细胞减少症1例报告并文献复习

李 岩,郝国平

(1山西医科大学儿科医学系,太原 030001;2山西省儿童医院血液科;*通讯作者,E-mail:1415770105@qq.com)

重型先天性中性粒细胞减少症(severe congenial neutropenia,SCN)是一类以外周血中性粒细胞绝对值减少为主要特征的异质性疾病,生后不久即可发病。该病在临床上少见,我院收治1例SCN患儿,现将本病的发病机制、临床特点、诊断及治疗总结如下。

1 临床资料

患儿男,1岁6月,主因多次化验中性粒细胞明显减低伴发热2 d入院。入院查体:体温37.3 ℃,咽充血,双肺呼吸音粗,余查体未见明显异常。详细询问病史,患儿生后即因“新生儿败血、新生儿脐炎、新生儿肺炎”于当地医院抢救治疗。生后3 d出现肛周及骶尾部皮肤红肿,4 d后病情进展,出现肛周皮肤坏死发黑,就诊于我院,诊断“肛周及骶尾部软组织感染、肛周皮肤坏死”,予以抗感染、补液等支持治疗后好转出院。此后患儿反复多次因发热、咳嗽等呼吸道感染症状就诊于当地医院,抗感染支持治疗有效。期间多次化验患儿外周血中性粒细胞绝对值波动于(0.35-2.38)×109/L之间。1岁3月后当地复查血常规中性粒细胞计数见表1。家族史:患儿父母亲健康,患儿兄长1岁9月时因重症感染死亡,原因不明。本次入院后辅助检查:血常规白细胞计数6.06×109/L,中性粒细胞绝对值0.04×109/L;胸片示:两肺纹理增多模糊,右下肺内带可见少许斑片状阴影;骨髓细胞学检查:粒系统晚幼粒构成比偏高,中性分叶粒细胞构成比偏低,部分中性粒细胞可见中毒颗粒,红系统、巨核系统未见明显异常。

患儿本次入院后予以头孢哌酮钠抗感染、重组人粒细胞刺激因子(G-CSF)刺激骨髓造血等支持治疗后,复查血常规白细胞计数10.25×109/L,中性粒细胞绝对值0.02,中性粒细胞绝对值较入院时无

表1患儿中性粒细胞动态监测

患儿年龄中性粒细胞计数(×109/L)1岁3月0351岁4月0091岁5月0181岁6月0111岁7月002

明显变化,但患儿已不再发热,体温恢复正常,治疗有效,结合患儿既往多次化验中性粒细胞计数明显低于正常,为明确诊断,予以完善相关基因筛查,患儿病情好转后出院。基因筛查结果回报:ELANE基因有1个杂合错义突变(核苷酸突变c.301G>A,氨基酸突变p.V101M)。基因测序见图1。根据患儿既往反复多次感染病史、辅助检查及基因筛查结果,诊断为重型先天性中性粒细胞减少症(SCN)。

2 讨论

重型先天性中性粒细胞减少症(severe conge-nial neutropenia,SCN)是第一个被识别的先天性免疫缺陷疾病。中性粒细胞减少是指外周血循环中性粒细胞绝对值(absolute neutrophil count,ANC)低于正常值,ANC随年龄而异。1岁以上儿童和成人小于1.5×109/L,2月到1岁的婴儿则小于1×109/L[1]。如果患者ANC<0.5×109/L,则为SCN。早在1956年,瑞典儿科医师Kostmann就详细描述了SCN是一种以骨髓和外周血中成熟中性粒细胞缺乏为特征的异质性疾病,因此,该病亦被称作Kostmann综合征[2]。近年的研究表明,该病可有常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传、X染色体连锁遗传以及无明显遗传背景的散发方式等多种形式发病。

中性粒细胞弹性蛋白酶基因(ELANE基因)是SCN最常见的致病基因,约占SCN患者的50%-60%[3,4]。该基因位于染色体19p13.31,由5个外显子组成,编码218个氨基酸的中性粒细胞弹性蛋白酶。该酶是一种髓系细胞特异性丝氨酸蛋白酶,产生于中性粒细胞分化的早幼粒细胞阶段,存在于成熟中性粒细胞的初级颗粒中,可水解弹性蛋白等多种细胞外基质和细菌成分,在先天免疫防御中起重要作用[5]。本病例ELANE基因突变为位于第3号外显子c.301G>A的错义突变。目前认为,该基因突变时会导致弹性蛋白酶的错误折叠,当这种错误折叠超过了内质网的修复,将会诱导未折叠蛋白反应(unfolded protein response,UPR)而导致细胞凋亡[6]。细胞内新生的蛋白质需要到内质网中进行折叠,正确折叠的蛋白质进入分泌囊泡,而错误折叠的蛋白质能够被内质网中的跨膜蛋白感受,引发UPR,进而产生一系列下游反应,保证蛋白质正常折叠和维持细胞稳态。如果这种挽救机制失败,则引发细胞凋亡。有研究表明,在SCN患者的原代细胞中能检测到UPR的激活,因此,ELANE基因突变引起的内质网应激是导致SCN患者中性粒细胞减少的主要机制[7,8]。

图1 患儿、其父、其母的基因测序

SCN的临床表现是不典型的、非特异性的,主要有发热、感染等非特异性症状,发热常常是首先出现并且有可能是唯一的表现[9]。SCN患者机体抵抗力差,易发生反复的细菌或病毒感染,以皮肤、黏膜、呼吸道最为常见,且感染不易控制,如不及时给予有效的治疗,可并发严重的败血症或重症感染,甚至会死亡。此外,SCN既可表现为血液系统单独受累,也可表现为与血液系统其他疾病或其他系统病变同时出现,据此将SCN分为非综合性和综合性。本例患儿除血液系统受累外,尚未发现其他病变,因此,我们诊断他为非综合性病例。

SCN的诊断主要依赖于临床表现及实验室检查。国际研究重型慢性粒细胞减少症国际登记处(Severe Chronic Neutropenia International Registry,SCNIR)明确定义重型先天性中性粒细胞减少症(SCN)诊断标准:①出生至少3个月后,患者外周血中性粒细胞计数至少3次低于500/μl或0.5×109/L;②具有典型的临床表现:如频繁出现发热、感染、慢性牙龈炎、感染处无脓性分泌物等;③骨髓细胞学显示“粒系细胞成熟障碍,多停滞在早幼粒细胞阶段”;④骨髓细胞染色体核型分析显示正常核型[10]。此外,还需排除感染、化疗、药物等可能干扰因素。本例患儿生后即患有新生儿肺炎、新生儿脐炎、新生儿败血症,不久又合并肛周软组织感染,且至今反复多次发热、感染,多次化验血常规白细胞计数正常,中性粒细胞计数明显减低,临床表现及实验室检查符合重型先天性中性粒细胞减少症特点,参考SCNIR中4项诊断标准,结合基因筛查结果报告,最终诊断SCN明确。

对于SCN患者的治疗,关键在于预防感染。由于患者中性粒细胞极低,造成机体自身抗感染能力差,易发生感染,且感染不易控制,重症感染往往是此类患者的主要死因,因此,预防感染尤为重要。近些年,重组人粒细胞刺激因子(G-CSF)在临床上的应用越来越广,逐渐成为治疗重型先天性中性粒细胞减少症的一线治疗药物[11]。G-CSF主要作用于粒细胞系造血祖细胞,缩短造血干细胞的休止期,诱导其进入细胞周期,促进干细胞集落的形成,选择性和特异性地刺激中性粒细胞系祖细胞的增殖、分化和成熟[12],使得外周血中性粒细胞的数量增加以减少感染的发生。有统计数据表明,90%以上的患者对G-CSF的治疗均敏感[13]。但也有研究认为SCN患者长期大量使用G-CSF治疗后可能会向MDS/AML恶性转化[14],但二者是否具有明确的因果关系仍有待研究。尽管临床上G-CSF的应用使得SCN患者外周血中性粒细胞明显增加,显著降低了SCN患者感染概率,有力提高了SCN患者生活质量,大大改善了SCN患者预后,但它并未彻底治愈SCN。现阶段,SCN唯一的根治性治疗是造血干细胞移植(HCT)。移植可永久性地纠正中性粒细胞减少根治SCN。最近,造血干细胞移植在非恶性疾病中越来越普遍,因为供体选择、GVHD预防和支持性治疗的改进使HCT成为患者更安全的一种选择。然而,对于低危SCN种群尚不推荐造血干细胞移植[15]。对于基因突变导致SCN的患者,尤其是对G-CSF的治疗不敏感的患者,应考虑行HLA抗原相合的造血干细胞移植[16],亦可使用无关供者或脐血干细胞移植。

综上所述,由于存在免疫缺陷,SCN患者极易并发各类严重感染,致其生活质量受到严重影响,因此,重视SCN患者的正确诊断及合理治疗对改善患者预后意义重大。近些年,随着对SCN致病机制、临床特征和诊断及治疗手段的深入认识,对于生后早期反复多次感染的患儿,我们应警惕SCN的发生,要详细询问其家族史,完善血常规、骨髓细胞学检查、免疫分型等相关实验室检查,必要时做基因筛查以明确诊断。确诊SCN后,应加强护理,积极预防和控制感染,定期监测血常规及中性粒细胞计数,及时予以G-CSF支持治疗,有条件者可考虑造血干细胞移植来改善预后。

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