经单侧入路双侧额叶脑挫裂伤清除术

2018-05-07张尚明刘海兵王守森

中华神经创伤外科电子杂志 2018年2期

张尚明刘海兵王守森

一、前言

双侧额叶脑挫裂伤在临床上较为多见，多为后枕部着力的减速性对冲导致，额叶脑组织迅速移位、摩擦而产生广泛性损伤，常继发额叶血肿和大面积脑水肿，使迅速升高的前额压力向后正中传递，造成间脑及脑干相继受压，发生中央型脑疝，且发生率高达72.7%。然而，该类患者早期临床症状（意识水平、GCS评分、定位体征、瞳孔直径及对光反射等）多不严重，除部分患者表现有精神症状外，多无其他定位体征。随着迟发性血肿和脑水肿进一步发展，易突发病情恶化，短时间内出现意识丧失，双瞳孔散大，呼吸节律改变，甚至呼吸骤停而死亡。其与小脑幕切迹疝的临床演变截然不同，具有极强的隐匿性。因此，缜密的病情评估后采用正确方式的治疗，对控制病情、提高患者生存质量有着极其重要的临床意义。

评估病情的核心为预估继发性颅内高压危象，病程初期神经系统定位征多不明确，随着病程进展，尿失禁、明显的烦躁或淡漠、意识水平下降、瞳孔缩小则成为颅内压（intracranial pressure，ICP）急剧增高的危险信号。出现上述症状时应及时复查头颅CT以对比影像制定进一步方案；无上述症状出现时，定期复查头颅CT极为重要，推荐伤后3 d内每8～12 h复查，4～7 d后每日复查。对于CT显示挫裂伤灶进展、脑水肿广泛、双侧侧脑室受压以及第三脑室、环池、基底池受压消失的患者应给予足够重视。随着技术的发展，有必要动态监测ICP以指导临床治疗方案。目前国内外对该类型的手术干预指征尚无统一标准，多数学者认为，对该类患者早期识别并积极手术，及早清除挫伤组织并适时去骨瓣减压可有效降低致死致残率，任何延误降低脑组织压力的治疗都将使致死致残率增加。

确定手术后，应根据术前头颅CT明确损伤类型及手术预期，选择不同的手术方式进行个体化治疗。临床常用术式分为单侧额颞瓣和双侧冠状瓣开颅，应当有所侧重。对于双额叶弥漫性挫伤或脑肿胀者，应选择双侧额骨骨瓣以利于充分减压；合并颞叶挫裂伤、多发颅内损伤者应单侧额颞瓣开颅，适时行去骨瓣减压；对于单侧额叶挫裂伤较重者，可根据对侧挫裂伤情况选择单侧或双侧冠状瓣。近年来，随着显微镜和内镜辅助技术的发展，许多学者采用了单侧额颞瓣大脑镰切开清除对侧额叶挫裂伤的方式，可有效清除挫裂伤组织并充分减压，同时减少了术中副损伤、手术时间、出血量以及颅骨缺损面积等，治疗效果理想，但对于对侧挫伤广泛、远离中线的挫裂伤的情况，则增加了手术难度。

二、手术指征

动态头颅CT监测：单侧额叶挫裂伤并血肿量≥30 mL，双侧额叶血肿≥20 mL，合并其他病变（如颞叶挫裂伤、硬膜下/外血肿≥30 mL）；动态CT见病灶连同周围水肿扩大＞5 cm；侧脑室额角明显受压，夹角≥120°，鞍上池、环池明显缩小或消失，弥漫性脑肿胀；尤其是脑组织饱满的青壮年。临床监测：经规范化降ICP治疗后，意识障碍仍呈进行性加重；GCS评分≤8分或短时间内下降≥3分；GCS评分＞8分者烦躁不安，或经有效治疗症状不改善，或出现呼吸节律改变、心率增快伴血压增高等库欣反应，或双瞳孔逐渐缩小并对光反射迟钝，或出现尿失禁、双侧病理征阳性等表现。有创ICP监测：经治疗后，ICP无法有效控制在25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。

三、术式选择

1.冠状切口双侧骨瓣有或无骨桥：（1）双额叶损伤均较重，病灶远离中线，后缘近或超过胼胝体膝部冠状层面；（2）弥漫性脑肿胀、术中可能出现恶性颅高压；（3）术前已出现脑疝症状。

2.跨中线切口单侧额瓣或改良翼点额颞瓣：（1）单侧额叶损伤，对侧无需清除；（2）一侧额叶损伤较重，对侧病灶靠近中线且不超过胼胝体膝部冠状层面的非对称性损伤，术中切开大脑镰以清除对侧。

3.标准大骨瓣：（1）合并一侧颞叶广泛挫裂伤或血肿，对侧轻中度损伤靠近中线，术中切开大脑镰清除对侧病灶；（2）合并单侧或双侧硬膜下、外血肿；（3）弥漫性脑肿胀严重，预计出现恶性脑膨出者，双侧大骨瓣。

四、手术要求

快速开颅降低挫裂伤灶对正常脑组织及脑神经的压迫，彻底清除额叶挫裂伤灶，仔细耐心止血，辨识解剖结构、规范微创理念，避免人为损伤大脑前动脉及分支、重要引流静脉及嗅神经，根据颅内减压情况决定骨瓣去留，严密封闭额窦，减少临床并发症。

五、经单侧入路双侧额叶挫裂伤清除手术步骤

1.体位及切口：患者取仰卧位，全麻，头部抬高约15°，设计切口从关键孔平面发迹内向上、前，沿冠状缝前部走形，至前额跨中线发迹内对侧1～2 cm。

2.开颅：分段切开帽状腱膜，使用剥离子剥离骨膜及颞浅筋膜浅层，必要时分离额部骨膜及颞浅筋膜以备额窦封闭或颅底骨折修补，颞肌不切开，形成皮瓣用弹簧钩拉起止血及固定；在前矢状线后方和颞上线后方各钻孔一枚，铣刀铣开一方形骨瓣，前下方达额底眶上，外侧至关键孔；检查额窦是否开放，若开放使用“三明治法”封闭额窦，封闭后在打开硬脑膜之前使用双氧水冲洗术野。

3.打开硬脑膜：“X”型或“U”型剪开硬脑膜，基底位于矢状窦，下界达额底部，切口距离骨缘0.5 cm，便于缝合；打开时应渐进性梯度减压，翻起硬脑膜时保护近矢状窦的皮层引流静脉。

4.清除同侧挫裂伤灶：在显微镜下首先由额叶外侧的挫伤脑组织入手，清除后ICP可适度降低，调整显微镜角度逐步向内侧清除糜烂组织和血肿，直到见到鸡冠和大脑镰。清除挫裂伤灶时应尽可能避免损伤正常脑组织，可清除至稀软组织带即脑水肿带；清除至向额叶内后方时需小心辨认解剖结构，以免损伤胼胝体膝部和大脑前动脉转折；多数重型挫裂伤患者嗅神经常有不同程度损伤，清除至鸡冠后外侧时应保护嗅神经池，不予电凝此处出血，可使用明胶海绵、止血材料等压迫止血。

5.大脑镰“开窗”清除对侧病灶：沿胼胝体前部、大脑镰下缘纵向切开大脑镰，至矢状窦下缘，注意避免损伤矢状窦，再沿上矢状窦下缘弧形剪开至鸡冠附着点，在大脑镰形成半径约2.5 cm的“扇形窗口”。然后经此窗口，由内向外清除对侧额叶内侧部、底部的挫伤灶，对侧伤灶偏后外侧部分在显微镜效果不理想时，结合使用神经内镜进行操作、止血。病灶清除结束后，提升血压至正常水平，并恢复自主呼吸或提高二氧化碳分压至33～36mmHg，观察10min，无活动性出血。

6.去骨瓣减压：经内减压后若脑组织持续肿胀，或血运恢复较差、脑搏动微弱，或合并颅内多发伤者应去骨瓣。

7.逐层关颅：清点物品完整后，严密缝合硬脑膜，确需去骨瓣减压时应使用颞肌筋膜或人工硬脑膜减张缝合，以减少术后皮下积液、脑脊液漏等并发症；合并额窦开放、颅底骨折者，颞肌筋膜或人工硬脑膜修补或翻转骨膜覆盖，骨窗周边悬吊硬脑膜，硬膜外或皮下放置引流管，逐层缝合帽状腱膜及皮肤。

六、术中注意事项

1.根据术前影像及临床症状备骨膜及颞浅筋膜，以修补颅底；颅骨钻孔位置尽量靠近中线，但应预防矢状窦损伤；暴露骨窗时下方尽可能低至颅底水平，并兼顾前内侧的额窦，铣刀跨过前内侧时需根据术前CT有意识的弧形跨过，以免术后皮肤凹陷或开放额窦；额窦较大已开放后，应在硬脑膜剪开前确切封闭，并使用双氧水清洁术野及已使用器械，减少术后感染及脑脊液漏。

2.脑组织张力较高，可暂不予悬吊周边硬脑膜，尤其是靠近矢状窦一侧，可减压后再悬吊，以免损伤皮层静脉，致术后持续脑水肿；术中脑肿胀较为严重，应阶梯性减压，即先在剪开硬脑膜前使用甘露醇、速尿，降低二氧化碳分压等措施降低ICP，再部分剪开硬脑膜并通过窗口清除少量血肿，待ICP有效下降后再全部剪开硬脑膜暴露病灶，以减少急性脑膨出、继发远隔部位出血的概率。

3.病灶出血点往往集中在软脑膜血管上，采用软脑膜下清除挫裂伤及血肿，可使出血点清晰暴露，利于止血；嗅神经、侧裂静脉、大脑前动脉、视神经等常与挫伤组织混杂，这些重要结构位于软脑膜外，因此软脑膜下清除可有效减少医源性损伤；向内后方清除时需特别小心胼胝体膝部，可借助冲水、棉片、明胶海绵压迫等止血；挫裂伤灶切面的出血常为弥漫性渗血，即非搏动性出血，可暂时用明胶海绵及棉片压迫，转而清除其他位置挫裂伤，最后再检查该处渗血，此时出血常已停止，可节省出血量及手术时间。

4.清除挫裂伤灶内减压后，脑组织张力仍高、搏动性差，应去除骨瓣；若脑肿胀加重，条件许可时行术中CT检查以明确是否合并其他部位迟发型出血或血管受压致大面积脑梗死，可再行其他部位手术或扩大切口行额颞顶大骨瓣减压。

七、术后管理

术后动态复查头颅CT，使用甘露醇、激素或人血白蛋白等药物减轻创伤性脑水肿，纠正电解质紊乱，尤其是低钠血症。对于额后区、顶叶有继发损伤者术后癫痫的概率明显升高，应给予抗癫痫药物，尤其是出现癫痫持续状态者，可丙戊酸钠静脉给药。双额叶挫裂伤较重者，术后出现语言障碍、精神智能障碍的概率较高，此类患者术后应尽早行康复训练及高压氧治疗，促进神经功能康复。

八、病例资料

患者女性，43岁，因 “外伤后意识不清4 h”入院。入院查体：神志浅昏迷，GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，四肢肌力无法配合，肌张力正常。双侧病理征阴性，颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。头颅CT提示双侧额叶多发挫裂伤；双侧脑室前角受压消失，环池、基底池变窄（图1）。综合考虑以上因素，患者中心性脑疝发生率极高，左侧血肿近大脑镰，量中等，可行经单侧入路双侧额叶挫裂伤清除术，手术过程顺利，术中脑组织塌陷良好，予以复原骨瓣（图2）。术后患者神志转醒，经降颅压、营养神经及康复训练等治疗（图3），于术后2周步行出院。