脑池造瘘术在重型颅脑损伤中的临床应用

王永红 郭敏 梁磊 刘震洋 陈来照 仝海波

脑池造瘘术是治疗重型颅脑创伤的新技术，结合颅底和显微神经外科技术，通过打开颅底脑池（交叉池、颈动脉池和桥前池）释放脑脊液，从而降低颅内压（intracrainal pressure，ICP），使脑脊液从水肿的脑组织通过血管周隙移位到脑池，术后留置脑池（桥前池）引流管，减轻继发性脑损伤，改善临床预后。去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）是世界范围内公认并写入神经外科重型颅脑创伤治疗指南的标准手术，用于控制重型颅脑损伤的顽固性颅内高压。但是对于DC的远期疗效并不令人满意[1,2]。鉴于此尼泊尔神经外科医生Iype Cherian对于DC疗效产生了质疑，从而结合颅底外科和显微神经外科技术创立了脑池造瘘术，在控制ICP、改善预后方面取得了惊人的成就[3]。山西医科大学附属大医院神经外科收治了1例重型颅脑损伤行脑池造瘘术患者，通过临床病例论述脑池造瘘术的合理性及局限性，现报道如下。

病例资料 男性，44岁，主因“高处坠落伤后意识障碍4 h”于2017年12月15日就诊于山西医科大学附属大医院神经外科。入院查体：神志昏迷，GCS评分为E1V1M2，双侧瞳孔散大，直径5 mm，光反应消失。头颅CT提示：右侧颞顶部脑挫裂伤并硬膜下血肿，左侧颞顶部硬膜外血肿并蛛网膜下腔出血（图1A）。急诊手术，先清除左侧硬膜外血肿，骨瓣复位，后右侧额颞顶开颅，去除骨瓣后硬膜张力很高，脑搏动消失，准备行脑池造瘘术，于硬膜外磨钻磨平蝶骨嵴及前颅底，平行额底切开约3 cm长的硬膜，硬膜下血肿涌出，吸出部分血肿，脑压下降，用宽脑压板（2 cm）深入前颅底达视交叉池，剪开蛛网膜（图1B），见血性脑脊液流出，吸出部分脑脊液，沿视交叉外侧暴露颈动脉池，剪开颈动脉池蛛网膜，进一步释放脑脊液，脑压明显下降，于视交叉与颈动脉间隙剪开Liliequist膜（图1C），见基底动脉，于桥前池置一脑室引流管（直径2.8 mm）持续引流（图2A），硬膜张力明显下降，脑搏动恢复，扩大硬膜切口，清除挫裂伤的脑组织，创面彻底止血，缝合硬膜。骨瓣去除。术后给予留置气管插管呼吸机辅助呼吸，镇静镇痛，脑池引流持续6 d，引流量180～230 mL/d。ICP波动于 120～180 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），术后 CT 检查示，环池出现，中线居中。术后第6天，停止呼吸机及镇痛镇静，拔出脑池引流管，GCS评分E2TM6，第7天拔出气管插管倒出重症监护室，进入恢复期，患者可遵嘱动作，失语，可以和家属书写文字交流。患者于康复科进行高流量吸氧3 d后于2018年1月12日出现呕吐昏迷，急查头颅CT显示硬膜下积液，中线移位，诊断为反常性脑疝（图2B），立即放低床头平卧位，第2天神志恢复，1月15日复查头颅CT中线复位（图2C）。于2018年1月22日行颅骨成形术，术后症状明显改善，可以简单言语交流。

图1 重型颅脑损伤患者术前与术中影像学资料

图2 重型颅脑损伤患者术后头颅CT复查资料

讨论脑池造瘘术是治疗重型颅脑创伤的新技术，利用显微神经外科技术和颅底技术打开颅底脑池释放脑脊液降低ICP，对于改善预后有明显的疗效。众所周知重型颅脑损伤世界范围内仍然有较高的致残率和致死率，近一个世纪以来治疗方法上没有明显的改进。传统的治疗方法对于重型颅脑损伤患者 ICP升至20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一线治疗无效，可以用DC降低ICP，尽管缩短重症监护室住院天数，但不能改善其预后（ⅡA级证据推荐）[1,4,5]。

脑池造瘘术的理论基础：近期有研究表明脑内存在大量的类淋巴系统，使脑脊液通过血管周隙在脑实质和脑池间流通，而不是通过脑室，循环动力是脑动脉的搏动和脑组织渗透压力梯度[6]。血管周隙就像包围着大脑动脉和静脉外的管道网，其在脑脊液循环中重要的作用直至2012年才发现，重型颅脑损伤使其受到明显损害，功能会降低60%[7]。重型颅脑损伤中常见现象是大量的弥漫性的蛛网膜下腔出血，引起脑池内压力升高，脑脊液通过血管周隙移位到脑实质引起脑水肿，称之为脑脊液移位性脑水肿[8]。既然脑池和脑实质相交通，那么打开脑池可以降低压力，使脑脊液从水肿的脑组织通过血管周隙回移引起脑压下降。Cherian等[9]已经详细论述了脑池造瘘术的技术操作规范。该手术重建了脑脊液通过正常类淋巴通道的流动，有利于解除脑脊液移位性脑水肿。通过术后脑池（桥前池）引流血性脑脊液进一步提高临床疗效。

重型颅脑创伤中脑脊液的引流：脑脊液引流在重型颅脑损伤的治疗的重要作用，国内专家在不同的时期分别做过一些探索，包括脑挫裂伤严重、ICP达到40 mmHg时，除开颅清除挫裂伤组织、行内外减压术外，还需放置基底池或脑室引流降低ICP[10]。早期的国内专家曾经尝试基底池置管引流血性脑脊液，可有效缓解血管痉挛减轻继发性脑损害，可降低死亡率及改善预后[11]。第四版重型颅脑创伤指南推荐持续脑室引流脑脊液，降低ICP（LevelⅢ证据）[12]。脑室引流脑脊液对于控制ICP是一种有效的方法，但其远期效果目前受到质疑，并伴有风险：脊液的引流造成脑容量减少、颅压下降，从而被水肿的脑组织所取代，导致引流侧脑室变小甚至塌陷[13-14]。此外，Iliff等[6]指出大量脑脊液通过血管周隙进入脑实质参与脑代谢，其动力为血管搏动及渗透压力梯度。而颅内主要大血管Willis环位于颅底脑池，重型颅脑损伤后，蛛网膜下腔出血导致脑池压力增高，脑脊液顺着压力梯度沿血管周隙进入脑实质引起脑水肿，而脑池造瘘可以在术中迅速吸出血性脑脊液，降低ICP，并且于颅底脑池留置引流管持续引流血性脑脊液，对于减轻脑水肿及继发性脑损伤有明显的积极作用。然而，目前没有证据表明脑池引流和脑室引流的优越性的差别，需要更多的临床研究来阐明这个问题。

脑池造瘘术的局限性：目前关于脑池造瘘术的文献报道仍然比较少，但有世界范围内扩展的趋势。Cherian等[15]研究报道了脑池造瘘术比DC的优势，具有低致残率和致死率、较短的机械通气时间和较好的GOS评分，因此提出脑池造瘘术可以取代部分DC，尤其对于GCS评分4分以上的患者。然而该手术对于ICP很高、脑疝时间长的患者仍然有局限性，对于术者也有一定的要求，需具有颅底手术及显微神经外科基础的高年资医生。该手术的有效性需要大量的临床试验来证明，与DC比较，从而得出更加科学的结论。

综上所述，脑池造瘘术可以逆转造成ICP增高的病理生理过程，明显降低ICP，改善脑代谢，减轻脑水肿，改善重型颅脑损伤的临床预后。该手术受到了世界范围内多个临床医学中心专家的青睐，其在治疗重型颅脑损伤上具有很好的前景，将会取代部分DC，然而仍需多中心的临床研究来验证其治疗效果。

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