标准大骨瓣减压术后不同时期行颅骨修补术的疗效及并发症观察

王坤 李冰 赵鹏 樊永帅 臧家蒙 张少虎 王东起

近年来，随着人们生活方式的改变，除急性大面积脑梗死导致重型颅脑损伤 （severe traumatic brain injury，sTBI）外，车祸引起颅脑损伤致死、致残的患者也逐年增加，sTBI成为严重威胁人类健康和生命的主要疾病，难治性颅内压增高等并发症也是临床治疗的难点，严重的继发性脑损害为家庭和社会带来了严重负担[1]。标准去大骨瓣减压术已成为临床医生治疗sTBI的常用方式，能够有效降低患者颅内压、死亡率及致残率，但是去骨瓣术后造成的巨大颅骨缺损使颅骨生理完整性被破坏，导致颅内压失衡、改变脑血流及脑脊液动力学，引起脑积水、脑室扩大等较多临床症状，患者预后不良[2-3]。此外，随着现代人对生活质量及审美要求的增高，及时修补颅骨缺损对于改善患者预后及保持美观至关重要。有报道显示术后行颅骨缺损修补可促进患者神经功能的恢复，改善预后情况[4]。本研究收集并随访青岛市西海岸新区人民医院神经外科收治的94例患者，探讨在基层医院中对sTBI标准去大骨瓣减压术后患者不同时期行颅骨修补的疗效及并发症的影响。

资料与方法

一、研究对象

本研究收集并随访西海岸新区人民医院神经外科自2012年1月至2017年6月收治的sTBI患者94例。sTBI患者的手术主要参考刘佰运等[5]关于标准去大骨瓣减压术的步骤，男性68例，女性26例；年龄 18～70 岁，平均（43.0±15.6）岁，骨窗面积≥12 cm×10 cm[5-7]。将患者分为2组：早期组（53例）和晚期组（41例）。早期组在去骨瓣术后1～3个月行颅骨缺损修补成形术；晚期组在去骨瓣术后（3～6个月）行颅骨缺损修补术。2组性别、年龄、术前病情情况等基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2组患者颅骨缺损修补术前颅骨窗塌陷满意，头皮愈合良好，无脑积水、硬膜下积液、感染及脑室扩张等情况，患者术前有头痛、头晕、失语、偏瘫等相关临床表现。

二、方法

手术方法参照标准大骨瓣减压术及颅骨修补术方法，均在气管插管后全麻下进行。经原手术区切开皮肤，若患者皮肤瘢痕挛缩，皮肤张力增高，需术前先行转移皮瓣术，以防止术后的修补材料外露。沿颞部骨窗缘小心分离颞肌，皮下至帽状腱膜下层，自帽状腱膜下间隙于颞肌外游离皮瓣，明确颞肌和硬膜之间的界限，剥离颞肌、暴露四周骨窗缘。注意保护假性脑膜完整，完全显露骨窗，剥离骨膜，彻底止血。2组修补材料均用进口钛网，选择合适的螺钉固定点，硬膜缝合多点悬吊钛网上，将颞肌缝合覆盖钛网上以防止颞肌萎缩；过氧化氢冲洗创面至无明显渗血，再用生理盐水反复冲洗。手术开始前30 min常规应用抗生素预防感染，术后给予常规止血，使用抗生素2 d，放置头皮下引流管48～72 h，根据情况拔除引流管，如果引流量较多（>300 mL），可相应延长拔管时间，手术后10～12 d拆线[3,8]。

三、评价指标

观察2组患者行颅骨修补术后1年后并发症（脑室扩大与脑积水和颅骨缺损综合征）的发生；术前及术后1年的GOS评分和Karnofsky功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分情况；神经康复及认知功能恢复情况。颅骨修补术前1 d和术后1年，对2组患者使用中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（china stroke scale，CSS）（1995年）和简易智能精神状态量表 （mini-mental state examination，MMSE）进行评分，以评估其神经功能和认知功能的恢复情况。

四、统计学分析

应用SPSS19.9进行统计分析。2组患者的并发症使用百分率 （%）表示，GOS评分、KPS评分、CSS评分和MMSE评分等计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较使用独立样本 t检验，组内比较用配对t检验，定性资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、标准大骨瓣减压术后早晚期颅骨修补术的患者并发症的发生率比较

颅骨修补术后1年早期组的并发症发生率较晚期组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），sTBI标准去大骨瓣减压术后早期行颅骨修补术可减少脑室扩大与脑积水、颅骨缺损综合征等长期并发症的发生，详细信息见表1。

二、标准大骨瓣减压术后早晚期颅骨修补术的患者GOS、KPS评分比较

2组患者术前GOS、KPS评分相比较，差异无统计学意义 （P>0.05）；2组患者在颅骨修补术后1年GOS、KPS评分均有提高，差异具有统计学意义（P<0.05）；颅骨修补后较术前可使患者受益，颅骨修补早期组的评分提高明显优于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05），详细信息见表 2。

表1 2组患者颅骨缺损修补术后1年并发症发生率的比较

三、2组患者颅骨修补术前及修补术后1年CSS、MMSE 评分比较

对患者在颅骨修补术前及术后1年行CSS、MMSE评分比较，2组患者在术前差异无统计学意义（P>0.05），术后评分均好于术前，差异具有统计学意义（P<0.05）。但是颅骨修补术1年后，早期组患者CSS评分比晚期组患者低（P<0.05），并且早期组患者的MMES评分比晚期组高（P<0.05），差异均具有统计学意义，说明早期组患者的神经和认知功能恢复比晚期组患者恢复好，详细信息见表3。

讨 论

对于凹陷性粉碎性骨折、开放性和闭合性等sTBI合并难治性颅高压，标准去大骨瓣减压术可迅速缓解颅内高压、抢救患者生命，已逐渐在临床推广和应用。但是标准去大骨瓣术后会造成一定范围的颅骨缺损，破坏颅骨的完整性，使脑组织失去颅骨支撑，突出于骨窗之外，导致脑组织移位塌陷、损伤神经轴索。已有文献指出，颅骨缺损可使脑脊液动力学及脑血流的改变，引发脑积水、硬膜下积液、出血、感染和脑脊液漏等并发症，导致一系列头痛头晕、癫痫等临床症状，严重时甚至出现精神障碍[9-13]。因此，为颅骨缺损的患者重建颅骨结构，恢复其颅内外压力平衡，可预防上述并发症的发生并促进患者神经功能恢复。目前对于颅骨修补术的研究主要集中于手术时机、方式、修补材料、适应证及术后并发症等。本研究主要由于基层医院医疗水平的局限性，仅对标准去大骨瓣减压术后患者不同时期行颅骨修补的治疗效果进行分析。有关于早期颅骨修补的报道表明，早期行颅骨修补的患者的预后较晚期（6个月以上）更能减少减轻并发症，但是有研究指出，去骨瓣减压术后未发现颅骨修补术的时间对患者的预后有明显影响，也有研究报道早期颅骨修补患者并发症的发生率显著高于晚期颅骨修补术的患者，因此对于颅骨修补时间的研究尚未得到一致的结论[9,14]。

本研究通过对94例因sTBI标准去大骨瓣减压术后行颅骨修补的患者进行回顾性分析，不仅包括对颅骨修补术时机和术后远期并发症的分析，也有对患者术后远期生活质量、神经功能恢复和认知功能的评估，有助于进一步提高对早期颅骨修补术治疗效果的认识。研究显示，sTBI患者行标准去大骨瓣减压术导致颅骨缺损，在1～3个月以内进行颅骨修补，1年后并发症诸如脑积水、脑室扩张、新发癫痫等发生率比3个月后行颅骨修补的患者明显减少，而且术后1年的生活质量和健康恢复水平均有显著提高，神经康复和认知功能也有明显改善。分析其原因，标准去大骨瓣减压术后的颅骨缺损不仅使脑组织失去支持和保护，而且外界气压可通过松弛的皮瓣，导致颅内压失衡和大脑皮层损害加剧，加重脑生理功能紊乱；颅内压的改变可干扰大脑半球的静脉回流及脑脊液循环，易引发患者脑积水、硬膜下积液、脑中线结构扭曲与脑室扩大，使患者出现大小便失禁、偏瘫、步态失衡和智力受损等临床症状，严重时再次引发颅内高压、脑疝，甚至危及生命，严重影响患者康复[15-17]。颅骨修补术后使颅腔的生理完整性恢复，平衡颅内外压力，避免脑组织受压塌陷移位、脑室扩大、脑生理紊乱等，受压的脑组织局部脑灌注增加，改善脑血流量，恢复正常的脑脊液动力学及脑血流，改善脑组织的缺氧缺血症状，减轻脑水肿和脑积水，促进神经功能恢复，缓解和减轻相应的临床症状[18-19]。而且颅骨缺损时间延长会持续加重相应区域脑组织受损，脑室会变大扩张，最终引发不可逆的脑组织转器质性损害，出现头晕头痛、新发癫痫等症状[20]。因此，新版《创伤性颅骨缺损成形术中国专家共识》指出，早期颅骨修补是否能够明显改善标准去骨瓣减压术后患者的预后，虽缺乏足够的大数据证据支持和进一步的大样本前瞻性随机对照临床研究，但是在无手术禁忌和病情允许的前提下，提倡早期行颅骨成形术，而且此观点也被多数临床医生所接收[21]。

表2 2组患者颅骨缺损修补术前术后GOS和Karnofsky功能状态评分的比较（±s）

表2 2组患者颅骨缺损修补术前术后GOS和Karnofsky功能状态评分的比较（±s）

GOS评分 Karnofsky功能状态评分术前 术后1年 t值 P值 术前 术后1年 t值 P值早期组 53 2.92±0.52 3.93±0.73 5.714 0.017 54.61±6.84 76.80±7.91 11.327 0.003晚期组 41 2.85±0.40 3.38±0.62 4.672 0.041 52.92±6.33 67.63±7.13 9.536 0.008 t值 0.140 2.560 0.400 2.910 P值 0.802 0.034 1.012 0.026组别 例数

表3 2组患者颅骨缺损修补术前术后CSS和MMSE评分情况（±s）

表3 2组患者颅骨缺损修补术前术后CSS和MMSE评分情况（±s）

CSS：中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表；MMSE：简易智能精神状态量表

MMES评分术前 术后1年 t值 P值 术前 术后1年 t值 P值早期组 53 14.38±0.37 6.21±0.34 12.358 0.000 16.45±3.17 22.71±4.08 28.425 0.000晚期组 41 15.63±0.52 9.17±0.31 24.474 0.000 14.38±2.71 19.62±3.73 14.891 0.000 t值 9.472 8.679 4.781 5.071 P值 0.105 0.000 0.074 0.019 CSS评分组别 例数

有文献报道可将颅骨修补时间提前至标准去大骨瓣减压术后6～8周进行[22]。本资料认为6～8周时间过于紧凑，由于手术方式方法、颅骨缺损位置和大小等差异，需根据患者的不同情况对待。本研究主要采用标准去大骨瓣减压术治疗sTBI，使并发症尽量在预见和可控范围内，术后常见的早中期并发症包括脑外疝、术后出血、硬膜下积液和颅内感染等[5-8]。对恢复较快的患者，1个月以后相关症状控制后即可行颅骨修补，若患者去大骨瓣术后并发症持续存在，则需对症治疗，待排除手术禁忌后，根据患者情况决定是否可进一步施行颅骨修补手术。去骨瓣术后l～3个月内大脑神经功能和认知功能即可逐渐恢复，而保证颅骨的完整性可避免局部脑组织持续受压和损害，因此颅骨修补尽量在颅骨缺损3个月内进行。有文献报道中发现颅骨早期修补后患者并发症的发生率较晚期高，本研究综合分析认为，可能由于修补术后早中期的并发症如皮下积液、皮瓣坏死、硬膜外血肿、骨吸收、感染、再次修补、偶发癫痫等短期症状较多，因此修补前需对患者的全身及局部情况做好评估，把握好手术指征，术后合理使用抗生素、抽吸积液等治疗，积极处理相关症状[10,23]。结合本研究结果分析，早期（1～3个月）行颅骨修补术效果比晚期更好，可使患者明显受益，与国内其他关于颅骨缺损早期修复使患者受益的研究结果相符，早期修补的患者神经功能恢复及生活质量提高明显好于晚期修补的患者[24]。晚期修补不仅会引起较多的并发症，而且影响神经康复和认知功能及生活质量的改善。本研究纳入对象为因sTBI标准去大骨瓣减压术后行颅骨修补术的患者，主要集中于颅骨修补术后对患者长期并发症、生活质量和神经认知功能恢复的研究，其他如修补材料使用、是否同时行脑室腹腔分流术，由于基层医院医疗条件的限制，未纳入本次研究当中，可适当结合基层医院的实际情况做进一步的分析研究。

综上所述，因sTBI接受标准去大骨瓣减压术的患者，若切口愈合好、减压窗平坦或凹陷、没有脑积水等严重并发症存在，应及时于术后1～3个月内行颅骨修补术。尤其是对大脑皮层重要部位的颅骨缺损处尽早修补，能有效地降低甚至逆转继发性的并发症和持续性脑损害，有助于改善和提高患者神经功能恢复及远期生活质量，使患者长期受益。

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