开颅术后颅内压监测下继发颅内感染的危险因素及防治措施

唐杰 姜学高 龚玉水 黄友基 叶建华 黄易 黎建华

颅内感染是神经外科开颅手术后的严重并发症之一，可使患者的住院时间延长，医疗费用增加，如救治不及时，还可导致患者死亡[1]。颅内压监测可及时了解颅脑术后颅内压变化、调控脱水剂用量、判断手术时机和预后。本研究选取自2010年8月至2014年8月凉山彝族自治州第一人民医院神经外科开颅手术后行颅内压监测下继发颅内感染的情况的21例患者进行回顾性分析，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

自2010年8月至2014年8月本院共行颅脑手术且行颅内压监测者143例，其中颅脑损伤手术75例；脑出血血肿清除手术55例；颅内肿瘤切除术13例。143例患者中共发生颅内压监测下继发颅内感染者21例，以感染者为病例组，共21例；未感染者为对照组，共122例。病例组患者均发热，体温38.5～40.6℃；脑脊液外观混浊，血常规白细胞计数为（13.5～25.8）×109/L。脑脊液培养结果：金黄色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌1例，大肠杆菌1例，其他培养均为阴性。所有患者血清C反应蛋白均有升高（18～85 mg/L）。

二、颅内感染诊断标准

参照全国医院感染监测中心修订的诊断标准：（1）术后持续发热，温度>38.5°C，或体温正常一段时间后又发热者，有头痛、颈项强直等颅内感染症状和体征；（2）脑脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）中白细胞>10×106/L，其中多核白细胞数>50%；（3）CSF 细菌培养显示阳性结果。如符合第3条，即可确诊，若不符合第（3）条，则需符合（1）、（2）两条。

二、调查方式和内容

采用回顾性调查方法，采用查阅病历的方法，填写调查表，调查内容包括年龄、疾病种类、术前GCS评分、基础疾病、术前及术中抗菌药物使用情况、手术方式、手术时间、颅内压监测天数、颅内压监测类型、病原学检查及药敏试验等。

三、治疗方法

颅内感染确诊后，在药敏结果回报前经验性用药。目前经验性用药认为万古霉素/利奈唑胺+舒普深/特治星是治疗颅内感染较理想的治疗方案[2]。待药敏结果获得后再根据药敏结果调整用药。所有颅内感染患者均行腰大池持续引流或定期腰穿放取脑脊液。

四、统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，病例组和对照组之间颅内感染相关因素（年龄、疾病种类、GCS评分、糖尿病、术前及术中抗生素使用、术中是否去骨瓣、手术时间、颅内压监测天数及颅内压监测类型）采用t检验。此外，以是否颅内感染为因变量，以前述各因素（年龄、疾病种类、GCS评分、糖尿病、术前及术中抗生素使用、术中是否去骨瓣、手术时间、颅内压监测天数及颅内压监测类型）为自变量作逐步logistic回归分析筛选变量(a=0.10)，并建立回归模型，进行logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

经分析，年龄≥70岁、术前GCS评分≤8分、合并糖尿病、手术时间>4 h、颅内压监测天数>7 d与颅内感染呈显著相关，差异有统计学意义（P<0.05)。OR值反映各变量与颅内感染的风险，若某因素的OR<1则为保护性因素，患者不易出现颅内感染；OR=l则该因素与颅内感染没有关系；OR>1则该因素为危险因素，且值越大发生颅内感染的风险越大。详细信息见表1。

表1 颅内感染相关因素的单因素分析

为排除各因素间的相互影响，以是否颅内感染为因变量，以前述各因素为自变量作逐步logistic回归分析筛选变量(a=0.10)，并建立回归模型，最终发现GCS评分≤8分、颅内压监测天数>7 d、手术时间>4 h、年龄≥70岁是颅脑手术颅内压监测继发颅内感染的独立危险因素。详细信息见表2。

表2 Logistic回归分析结果

讨 论

通过对21例颅内压监测下继发颅内感染患者的回顾性研究，颅内压监测可动态监测术后颅内压变化，判断脑灌注压和脑血流量，降低病死率，及早判断患者预后，近些年使用逐渐广泛，以颅脑外伤和高血压性脑出血手术中使用为主[3]。本研究143例颅脑手术行颅内压监测患者颅内感染率为14.7%，较颅脑手术继发颅内感染相关文献报道要高，究其原因，与手术以急诊为主、颅内置管引流相关[4-6]。

通过单因素分析可知，年龄≥70岁、术前GCS评分≤8分、合并糖尿病、手术时间>4 h、颅内压监测天数>7 d均是影响颅内感染的危险因素。本研究通过多因素logistic回归分析发现，以下为颅脑手术行颅内压监测的独立危险因素：（1）年龄≥70岁：高龄患者各器官功能已出现不同程度减退，免疫功能也随之下降，且老年住院患者营养不足、营养风险发生率较高，相对于其他患者更易发生感染[7]。（2）术前GCS评分≤8分者病情重，自身抵抗力差，术后脑水肿期长，颅内压监测时间长，易出现颅内感染。（3）手术时间越长，脑组织暴露时间越长，细菌污染机会增加，局部脑组织受牵拉损伤越重，抗菌药物血药浓度亦逐渐降低而影响抗菌效果。本研究手术时间>4 h者感染率明显增加，与文献报道相符[8]。（4）我院颅脑手术皮瓣下引流管一般24～48 h后拔除，颅内压传感器一般放置5～11 d，平均6.7 d，而颅内置管时间越长，发生颅内感染的风险越高[9]。

针对上述危险因素，可采取以下措施减少感染：（1）高龄患者须加强全身性营养支持及基础疾病的治疗，早期给予营养支持；保持气道通畅，若痰液较多尽早行气管切开。（2）术前应制定合理的手术方案，尽可能完善术前准备，术中尽可能缩短手术时间，减少手术野暴露，严格执行无菌操作技术[10]。（3）落实手卫生规范，更换引流管及换药前后均应洗手，加强专科护理，妥善固定引流管，保持引流管通畅，防止脱落、折曲、受压或倒置[11-13]。（4）待病情平稳，颅内压<20 mmHg并停止引流1～2 d复查CT无脑积水后尽早拔除颅内压传感器。（5）糖尿病患者术后应用胰岛素泵控制血糖，根据血糖值动态调整胰岛素的用量，将患者的随机血糖控制在10.0 mmol/L以下[14-15]。

综上所述，随着颅脑手术行颅内压监测越来越广泛，颅内感染是我们必须面对的一个问题。只有重视各种危险因素并积极应对，才能享受颅内压监测在临床诊治中带来的便利，同时又不增加感染率而增加患者的痛苦和经济负担。

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