标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤导致的晚期脑疝双瞳孔散大治疗中的临床效果

郑全乐 李春虎 周顺义 张家瑞 张同乐

重型颅脑损伤 （severe traumatic brain injury，sTBI）是一种外伤性疾病，指头部受暴力直接或间接作用，导致颅脑组织损伤，且伤后昏迷超过6 h或再次昏迷[1]。sTBI晚期可并发脑疝双瞳孔散大，危及患者生命[2]。临床常采取开颅减压术治疗sTBI晚期脑疝双瞳孔散大，但传统大骨瓣开颅术存在易感染问题，已逐渐被标准大骨瓣开颅术替代。本研究以爱德堡医院神经外科自2014年7月至2017年7月收治的sTBI致晚期脑疝双瞳孔散大的70例患者为研究对象，探讨标准大骨瓣开颅术对sTBI致脑疝双瞳孔散大的治疗临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者70例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组35例。观察组中男性21（60.00%）例，女性 14（40.00%）例；年龄 34～65 岁，平均（45.56±14.26）岁。对照组中男性 20（57.14%）例，女性 15（42.86%）例；年龄 35～64 岁，平均（43.17±15.78）岁。2组一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）GCS 评分＜8 分；（2）伴晚期脑疝双瞳孔散大；（3）患者家属签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他脏器损伤、失血性休克；（2）合并恶性肿瘤、心血管疾病；（3）患有凝血功能障碍。

二、方法

观察组行标准大骨瓣开颅治疗：患者取仰卧位，头偏向健侧，全身麻醉后行气管插管。在颧弓上耳屏前（约1 cm处）取切口，并经耳廓上方向顶骨正中线、前额发际线延伸。顶部骨瓣开正中线矢状窦（约2～3 cm），颅骨上钻孔5～6个，游离骨瓣并向颞侧翻，骨窗前、后、上、下分别至额极、乳突前房、矢状窦、平颧弓，显露颞窝及蝶骨平台，取大骨瓣（约12 cm×10 cm）。清除脑膜下血肿、脑内血肿。而后减张缝合硬脑膜，常规于硬膜下放置引流管，逐层缝合手术切口，根据患者实际情况拔出引流管。术后常规抗感染治疗，给予脑细胞活化剂，保持呼吸通畅。

对照组行常规骨瓣开颅术治疗：体位、麻醉方式同观察组。在颞顶或额顶处切一马蹄形切口，骨窗直径为6～8 cm，彻底清除血肿，将梗死的局部脑组织切除，行内外减压术。术后处理同观察组。

三、观察指标

（1）采取GCS评分评估2组术后1个月的近期疗效[3]：5分，良好，能正常生活，有轻度缺陷；4分，轻残，可独立生活，能于保护下工作；3分，重残，生活不能自理；2分，植物生存，与外界环境无反应与互动；1分，死亡。（2）记录2组术后并发症（包括急性膨出、迟发性血肿、切口脑脊漏液、切口疝等）发生情况。

四、统计学分析

采用SPSS20.0版统计学软件分析数据，年龄以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；性别、疗效、并发症以百分率（%）表示，采用χ2检验；疗效采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组近期疗效比较

观察组恢复良好率（31.43%）明显高于对照组（8.57%），差异具有统计学意义 （P＜0.05）；重残率（11.43%）明显低于对照组（34.29%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；2 组的轻残、植物生存、死亡占比差异均无统计学意义（P＞0.05）。详细信息见表1。

表1 2组预后情况比较[例（%）]

二、2组术后并发症情况比较

观察组术后并发症率 （34.29%）低于对照组（77.14%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。详细信息见表2。

表2 2组术后并发症比较[例（%）]

讨 论

sTBI患者脑部多处血管运动中枢损伤，自主调节功能丧失，脑血流量及血容量迅速增加的同时，静脉窦及回流静脉受压导致回流受阻，造成颅内压短时间内急剧升高[4-6]。颅内压增高导致脑组织从高压区向低压区移位而引起的头疼、恶心、呕吐、癫痫、感觉障碍等一系列临床综合征称为脑疝，其中双瞳孔散大表示患者处于濒危阶段，有研究显示颅脑损伤至瞳孔散大时间间隔越短、双瞳孔散大时间持续越长说明原发伤势越严重[7-10]。未出现脑疝的患者可用非手术手段治疗，但对于脑疝患者，未及时开颅去骨瓣减压导致的脑血流高灌注、术中脑膨出、术后中枢性呼吸衰竭和循环衰竭是导致死亡的主要原因。

sTBI致脑疝双瞳孔散大的临床传统治疗方法是常规骨瓣开颅术，可有效清除脑挫裂伤灶及血肿，但由于手术未完全暴露病变区，仅能局部减压，治疗效果欠佳，还存在易感染、并发症多等缺点，且患者术后血清学指标恢复慢，目前逐渐被标准大骨瓣开颅术取代[11-18]。本研究中对照组行常规骨瓣开颅术，观察组采取标准大骨瓣开颅术治疗，结果显示观察组恢复良好率高于对照组，重残率较对照组下降，且术后并发症率更低；说明标准大骨瓣开颅术治疗sTBI晚期脑疝双瞳孔散大效果优于传统常规骨瓣开颅术。原因可能为标准大骨瓣开颅术采取T形切口可完全暴露病灶，利于医生获得良好手术视野，操作时可在不损伤周围组织的情况下对颅脑进行充分减压；同时标准大骨瓣开颅术还能帮助脑组织获得足够代偿空间，缓解颅内压升高和再灌注带来的损伤，继而减少并发症。

综上所述，标准大骨瓣开颅术应用于sTBI致晚期脑疝双瞳孔散大可获得显著效果，能有效减少术后并发症，值得临床推广。

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