2014—2016年某院耐头孢吡肟大肠埃希菌分布及危险因素分析

张秋萍 叶飞娣 赖文杰 张仲明 邓丽芳 黄莎莎 刘厚明 张文萍

大肠埃希菌(Escherichia Coli，E.coli) 是临床常见的易引起院内感染的主要条件致病菌。头孢吡肟(Cefepime，FEP) 是第4代头孢类菌素广谱药物，对革兰阴性菌和革兰阳性菌均有抗菌性，加之又具有高渗透性、高亲和力、不易变异且低毒性等特性[1]，因此临床上也常用于治疗E.coli引起的感染，由于临床治疗当中某些原因导致用药不能严格按照药敏的指导规范使用，以致耐药菌株的发生，引起院内交叉传播等[2-3]，加之本院近几年患者迅猛递增，以致耐头孢吡肟的大肠埃希菌近几年不断上升，导致临床医生治疗E.coli 感染非常棘手。现根据深圳市第三人民医院近3年来无菌体腔中分离出的E.coli 对FEP 耐药的临床分布及可能的感染危险因素进行统计分析，为及时、科学、有效地应用抗菌药物以及监管控制提供科学方向，制定出更加合理的FEP治疗方案。

1 资料与方法

1.1 菌株资料来源

查阅HIS系统病历回顾性搜集2014年1月—2016年12月住院患者送检的各类无菌体腔里得到的液体标本中分离得到的262 株大肠埃希菌(对患者在不同时间且相同部位得到的相同菌株，只取首次分离标本纳入本研究)，其中，99株FEP耐药菌株为阳性组，163株FEP敏感菌株为阴性对照组。

1.2 方法

1.2.1 鉴定细菌 送检标本、菌株分离、分纯与鉴定按《全国临床检验操作规程》第4版标准进行，使用BD公司全自动细菌鉴定药敏培养仪Phoenix100、BDBactecTMFX全自动血培养仪及其配套鉴定卡进行细菌培养与鉴定。

1.2.2 药敏试验和确证试验 采用纸片琼脂扩散法(K-B法)测定菌株对抗菌药物的抑菌环直径，药敏结果判读依照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2014年标准。大肠埃希菌ATCC25922标准质控菌株是广东省临床检验中心提供的。抗菌药物纸片和M-H培养基均为Oxoid公司产品，药物敏感试验采用K-B法，产ESBLs 菌株的检测采用双纸片协同试验确认。

1.2.3 纳入标准 采用病例-对照研究，对262例E.coli感染患者中有过手术、灌肠、引流和留置针等侵入操作的危险因素仅收集于E.coli检出前3个月的临床资料，对使用过皮质激素和抗菌药物等用药物信息仅收集于E.coli检出前1个月的临床资料[4-5]，E.coli检出后的病例不纳入该研究中。

1.2.4 统计方法 采用SPSS 22.0进行统计分析：计数资料采用百分数表示，t检验行单因素分析；单因素分析中选出变量为P ≤0.1 的因素采用条件logistic回归模型进行多因素分析，计算OR值及其95%置信区间(CI)；所有统计结果以双侧置信区之间下P<0.05判为差异具有统计学意义[6]。

2 结果

2.1 耐头孢吡肟大肠埃希菌的比率及产ESBLs比率

2014年1月—2016年12月在无菌体腔中得到的液体标本中共分离出262株大肠埃希氏菌株，其中163株对头孢吡肟敏感，99株对头孢吡肟耐药，耐药率为37.6%。262株大肠埃希氏菌中产ESBLs 率为45.8%(120例，其中 101 株对头孢吡肟耐药，19株对头孢吡肟敏感)。

2.2 耐头孢吡肟大肠埃希菌的临床分布和标本来源情况

99株耐头孢吡肟的大肠埃希氏菌的患者男性53例，女性46例；从标本的临床分布上看，外科(其中肝胆外科居多10例，占10.1%)，内科、肝病区、结核病区和艾滋病区,累积构成比达76.8%，其中综合ICU、艾滋病区、结核病区患者的FEP耐药率均超过50.0%以上(见表1)。从标本来源分布上看，耐药E.coli 株主要分布在血液、引流液、胆汁和穿刺液，累积构成比达83.8%，其中胆汁标本的耐头孢吡肟比率最高占57.1%(见表2)。

表1 无菌体液中耐头孢吡肟药的大肠埃希氏菌株临床病区分布情况 (%)

表2 耐头孢吡肟药物的大肠埃希氏菌株标本构成情况 (%)

2.3 大肠埃希氏菌中耐头孢吡肟药的单因素危险因素分析

研究中的26项耐FEP的潜在的危险因素进行单因素统计分析，研究结果是：有慢性基础疾病、感染前入院期间≥7 d、ICU病区、外科手术、留置针、引流管、曾经使用过抗生素、使用过第三代头孢菌素类、氟喹诺酮类和细菌产ESBLs-E.coli等具有统计学差异(P<0.05),是无菌体液中E.coli对FEP耐药的主要危险因素(见表3)。

2.4 FEP 耐药危险因素的多因素分析

将26项潜在的耐头孢吡肟相关危险因素分析中单因素P≤0.1 的变量代入Logistic 回归模型进行多因素分析[7]，研究显示：在去除混杂因素后，其中，检出菌株前的住院天数≥7 d、引流管、使用过抗生素和产ESBLs是大肠埃希氏菌耐头孢吡肟的独立危险因素(见表3)。

表3 E.coli对头孢吡肟耐药危险因素的单因素分析及分布情况 n(%)

表4 E.coli 对头孢吡肟耐药危险因素Logistic 回归分析

3 讨论

头孢吡肟(FEP)为第四代头孢菌素对革兰阴、阳性杆菌均有抗菌活性，并且是低毒的广谱β-内酰胺类抗生素，常被临床选择用于抗感染治疗。如果FEP 耐药，治疗将非常棘手；E.coli 是人体中常见的条件致病菌，为了确保结果的可靠性，本研究选取来源于无菌体腔的液体标本来分析耐FEP药的E.coli菌株，以至于排除了定植菌的干扰。

本研究结果显示，来源于无菌体腔的体液标本E.coli产ESBLs 率为45.8%，相对全国耐药监测网(CHINET) 的结果明显增高； 而对FEP 的耐药率为37.8%，低于CHINET 报道的结果[8]，但耐药形势令人非常揪心；研究显示各科室耐药的比率依次在艾滋病区、结核病区、综合ICU区以及外科病区等，单因素分析中跟有慢性基础疾病有关联(OR=2.14，P<0.05 )，但多因素回归分析结果未显示此因素，因此慢性基础疾病受混杂等不确定因素较多。本院分布在外科和妇产科耐药FEP 的E.coli分别占38.9%、38.5%，外科无菌体液中分离出的大肠埃希菌例数为54例，阳性率为9.1%，妇产科为13例，阳性率为22.4%，妇产科位居全院无菌体液中分离大肠埃希菌之首位，外科次之，这很有可能与侵入性的外科操作和手术前预防性使用抗生素抗感染治疗有关联。从标本的种类分布可看出，从血液中检出E.coli例数为最高，说明E.coli是无菌体液中最容易导致全身性血流败血症感染的条件致病菌；其次是胆汁和引流液中E.coli的FEP耐药构成比较高，标本耐药率最高(见表2)，可能与引流操作及其本院肝病、结核病免疫力低下的患者较多继发感染有关。研究表明，引流管的插入与FEP 耐药密切相关(OR=2.18，P<0.05 )，康庆民等[9]也有报道胆系感染是经脾肝胆管穿刺支架等置入术后常见并发症之一。

产ESBLs 是风险系数最高的FEP 耐药独立危险因素(OR=51.24; 95%CI为28.27～116.28; P<0.05)(见表4),比较耐FEP的大肠埃希氏菌株的比率中，产ESBLs 的大肠埃希氏菌株是非产ESBLs的大肠埃希氏菌株的9.22倍。

E.coli菌株对FEP 的耐药机制主要原因是大肠埃希氏菌产生了具有水解FEP 的酶类，比如ESBLs 和金属酶均能水解FEP[10]，因此临床一旦出现产生ESBLs，将导致E.coli对FEP 的耐药性产生直接的影响，可以说ESBLs的产生可作为FEP 耐药危险因素的一个内在因素，由此可见，控制产ESBLs的发生是院内感染艰巨的任务，CLSI 不推荐使用FEP去治疗产ESBLs 的大肠埃希菌感染的患者，重症感染必要时可选用碳青霉烯类药为首选药物[11]。

并不是所有产ESBLs 的大肠埃希氏菌株都耐FEP药，有报道ESBLs受多种基因型控制，不同地域控制的基因型不同，美国以TEM 型ESBLs为主，它对第三代和第四代头孢菌素耐药率最高，而我国以CTX-M 型ESBLs为主，据报道近年来可水解头孢他啶的CTXM-15 酶已成为全球最为常见的ESBLs 型，这使得我国耐头孢他啶的肠杆菌科细菌正在逐年递增[12-13]。有报道第三代头孢类或喹诺酮类抗感染药物能促进质粒介导的产ESBLs菌株的播散，从而导致增加产ESBLs大肠埃希菌的危险性[14]。

E.coli对FEP 耐药的独立危险因素包括了先前住院天数≥7 d(OR=2.24; 95%CI为1.36～4.52；P<0.05) 和先前使用抗生素(OR=2.12; 95%CI为1.35～4.65;P<0.05)。住院患者感染E.coli前的住院天数统计无规律，研究结果显示：FEP 耐药组患者住院时间为2～20 d，平均10.0 d，FEP 敏感组患者的住院时间为1～9 d，平均3.0 d，可以看出，耐药组的平均住院时间明显长于敏感组的平均住院时间 (P<0.05)，由此可以得出延长患者住院天数将会增加FEP 耐药菌院内交叉感染的机会。J C McGregor等[15-16]报道：导致细菌耐药是因为抗生素选择性压力作用的结果，纳入本研究262例患者中， 172例患者是在 E. coli感染前一段时间曾经使用过抗生素，抗生素的使用率达到65.6%，而使用抗生素导致的FEP 耐药率就高达77.8%。其中，本院临床使用头孢菌素类的抗生素治疗排在首位，172例抗生素的治疗方案中就有75例(占43.60%) 使用过第三代头孢菌素类治疗(见表3)，这跟内科耐药FEP 的E.coli占32.0%密切相关。可见滥用头孢类抗生素是导致E.coli 耐FEP的一个重要外因。张志远等[17]就有报道，限制头孢类抗生素的使用可降低感染相关性的死亡率，因此应严格控制第三代头孢菌素的经验用药，严格根据药敏试验结果和病情合理选择抗菌药物，建议临床药师参与用药并动态监测耐药。

留置针和引流管也是引起E. coli耐FEP药的主要危险因素(P<0.05),这同国内和国外的调查报道基本一致[18]。是因为侵袭性操作能刺破人体中的某些器官粘膜等，从而破坏机体的自然防御功能，从而给耐药菌株带来便利机会去定植而造成感染。

就目前形势，本院耐头孢吡肟大肠埃希正在呈逐年上升趋势，医院加强抗菌药物的合理使用监管迫在眉睫，限制抗生素药物的使用，尤其在使用头孢类药物时应慎重，及时送检药物敏感试验，尽量遵照药敏结果进行用药，一经发现产ESBLs菌株感染，应立即停用头孢类的抗生素。院感部门可根据本研究提供的FEP 耐药危险因素采取措施加强干预，可在院内制定初始病人的治疗方案及进行药学浓度监护，尽量缩短患者的住院时间(尤其对住院时间长、免疫力低下的患者)，尽最大可能地减少侵入性操作，如不可避免则应该加强规范操作和前处理，同时，院内应加强消毒和提高医务人员手卫生等宣讲工作，切断感染传播途径，特别是保洁人员规范的消毒操作培训工作要到位，让其能严格按照标准执行，定期对保洁人员进行考核，通过多渠道多方面预防和控制耐药菌的产生与传播；此外，检验科工作人员也应及时与临床医师沟通，让临床医师第一时间得知耐药情况，及时调整用药方案。当然，有待于我们进一步做后期的耐药基因的检测，将对临床选择治疗方案有一定的帮助[19]。

[1] SHI Q,DING F,SANG R,et al. Drug use evaluation of cefepime in the first affiliated hospital of Bengbu medical college: a retrospective and prospective analysis[J].BMC Infect Dis,2013,13(1): 160-175.

[2] 谭正芳. 2006～2010年大肠埃希菌耐药性分析[J].检验医学与临床,2011,8(11):1366-1367.

[3] 马 越,李景云,胡昌勤,等.头孢吡肟等抗生素对革兰氏阴性杆菌体外敏感性连续四年耐药性监测分析[J].中华检验医学杂志,2004,27(11):747-751.

[4] KANG C I,YU M W, LEE M Y,et al. Epidemiology and risk factors of commuity onset infections caused by extended spectrum-lactamase-producing Escherichia coli Strains[J].J Clin Microbiol,2012,50(2):312-317.

[5] 孙继德,黄世峰,蒲姝丽,等.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(5): 1001-1003.

[6] 刘天怡,冯国双. Logistic回归及其分析中的常见问题[J].慢性病学杂,2016,17(10):949-951.

[7] MARSCHALL J,ZHANG L,FOXMAN B,et al.Both host and pathogen factors predispose to Escherichia coli urinary-source bacteremia in hospitalized patients[J].Clin Infect Dis,2012,54(12):1692-1698.

[8] 朱任媛,张小江,徐英春,等.2011年中国CHINET无菌体液细菌分布和耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2013,13(5):349-356.

[9] 康庆民,韩贵俊,刘金龙.等.经皮肝穿刺胆道支架置入术后发生胆系感染的危险因素分析[J].河北医学,2016,22(12):1977-1979.

[10] PATERSON D L,BONOMO R A. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update[J]. Clin Microbiol Rev,2005,18(4):657-686.

[11] 林 桢,夏少梅.大肠埃希菌在尿路感染的分布及产β-内酰胺酶的耐药分析[J].实用医学杂志,2010,26(1):127-129.

[12] 王 蔚,周 愚,苏真娇,等.多重耐药大肠埃希氏菌株感染分布及耐药特点分析[J].现代医院,2014,14(3):72-73.

[13] 兰全学,张韶华,朱子犁.等.深圳市大肠埃希菌超广谱β-内酰胺酶的基因分型[J].热带医学杂志,2010,11(11):1283-1288.

[14] 陈丽莉,冯旰珠.影响大肠埃希菌血流感染患者预后及发生ESBLs的危险因素分析[J].江苏医药,2016,42(9):1971-1973.

[15] MCGREGOR J C,ELMAN M R,BEARDEN D T, et al. Sex-and agespecific trends in antibiotic resistance patterns of Escherichia coli urinary isolates from outpatients[J].BMC Fam Pract,2013,14(25):276-287.

[16] 林佩佩,雷明德,徐辛夷,等.临床分离革兰阴性菌中亚胺培南的敏感率分析[J].现代医院,2015,15(10):18-20.

[17] 王会丽,马丽君,刘秀玮.第4代头孢菌素头孢吡肟的耐药性及耐药危险因素[J].中国医院用药评价与分析,2010,10 (12):1092-1094.

[18] AKHABUE E,SYNNESTVEDT M,WEINER M G,et al. Cefepime-resistant Pseudomonas aeruginosa[J]. Emerg Infect Dis,2011,17(6):1037-1043.

[19] 张志远,龙北国,彭 亮,等.环介导等温扩增法检测大肠埃希菌耐药基因ampC方法的建立及初步应用[J].实用医学杂志,2013,29(8):1205-1208.