2016年某医院妇科Ⅱ类切口预防应用抗菌药物调查分析

万 蒞 张忠元

国家卫生计生委在2015年7月修订和下发了《抗菌药物临床应用指导原则》[1]，以引领和指导临床医生规范使用抗菌药物，其中对外科手术预防应用抗菌药物的品种、用法用量和疗程进行了明确规定。妇科手术绝大部份涉及到生殖道，手术切口多数为Ⅱ类，围手术期中存在细菌污染的可能，预防使用抗菌药物能够防止手术部位感染以及手术后可能发生的全身性感染[2]。现对某院2016年1 177例妇科Ⅱ类切口手术患者围手术期预防性应用抗菌药物的情况按照相关标准进行评价分析，旨在为某院围手术期抗菌药物的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从某院HIS系统和杏林系统中抽取2016年1月—12月妇科所有手术类病例，挑选Ⅱ类切口手术患者，排除术前感染已进行抗感染治疗的手术病例。

1.2 评价标准

国家卫生计生委《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[3](以下简称《通知》)等明确规定了外科围手术期预防使用抗菌药物的相关指标，根据《指导原则》和《通知》，从围手术期预防用药指征、品种选择、用药时机、用药疗程、用法用量(符合药品说明书)、联合用药六个方面评价妇科Ⅱ类切口手术抗菌药物使用的合理性进行评价，同时对我院抗菌药物预防使用的结构进行统计分析。

表1 妇科围术期预防用抗菌药物使用合理性评价标准

2 结果

2.1 各类手术用药合理性评价结果

本次调查某院妇科2016年Ⅱ类切口手术病例共1 177例。手术种类包括子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术、宫腔镜探查术、卵巢畸胎瘤切除术、卵巢囊肿剥脱术、宫颈癌根治术等，年龄最小12岁，最大75岁，平均37.15岁，各类手术预防用抗菌药物合理性评价结果见表2。

表2 Ⅱ类切口手术使用抗菌药物统计分析结果 (%)

从表2可以看出，合理性评价的五项指标中，以疗程合理率最低，药物预防使用率最高，其余三项指标合理率均在80%～90%之间。

2.2 抗菌药物应用情况

调查1 177例手术累计应用12种抗菌药物，主要为一、二代头孢菌素类，其余有头霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、含酶抑制剂类，联合用药以硝基咪唑类为主，预防应用抗菌药物情况见表3。

表3 抗菌药物使用的分布构成比

从表3可以看出，使用品种结构中比例最高者为头霉素类的头孢西丁，第一代头孢菌素类的头孢替唑排名第2，第二代头孢菌素类有3个品种，硝基咪唑类的两个品种使用比率虽高，但均以与其它抗菌药物联合使用呈现。

3 讨论

3.1 预防用药指征

《妇产科抗生素使用指南》认为妇产科手术基本上属于清洁污染手术或污染手术，手术的创伤使机体防御机制削弱，容易导致术后感染，围手术期使用抗菌药物的目的主要在于预防手术部位感染[4]。从表2可以看出，各类手术除子宫肌瘤剔除术和宫腔镜探查术部份病例未预防用药外，其余各类妇科Ⅱ类切口手术预防用抗菌药物百分率均为100.00%，说明抗菌药物在妇科围手术期预防用药指征过宽。

3.2 预防用药品种选择

根据《指导原则》中抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择，妇科手术选用第一、二代头孢菌素或头霉素类，涉及阴道时加用甲硝唑。妇科手术部位的感染主要来自于皮肤细菌的污染而非来自阴道的细菌迁徙感染所致，应选用针对革兰阳性球菌效果好的第一、二代头孢菌素类抗菌药物，从表3可以看出，第一、二代头孢菌素使用比例达58.87%，占比达半数以上，基本符合要求，但其中有67例使用阿奇霉素注射剂，阿奇霉素属于大环内酯类抗菌药物，为抑菌剂，不宜作为围手术期预防用药[5]；依替米星使用有27例，占手术病例2.29%，虽然属于广谱抗菌药，但是细菌容易对其产生抗药性，而且不良反应较大，因此氨基糖苷类药不宜用于手术的预防性用药[6]；而喹诺酮类以及含酶抑制剂抗菌药物的不合理使用易导致多药耐药菌的产生[7]。

3.3 预防用药时机

1 177例妇科Ⅱ类切口手术均为择期手术，而择期手术预防性给药的时机极为关键，应在手术前0.5～1.0 h或在诱导麻醉期给药，以保证术中手术部位抗菌药物浓度达到足以杀灭手术中入侵切口细菌的药物浓度[8]。表2中各种妇科手术给药时机合理率较高，但仍有部份病例未执行术前用药时间的要求，从而增加了患者手术切口感染的概率。

3.4 预防用药疗程

本文统计的病例中预防用药疗程合理率是5项指标中最差的，这也是外科围手术期预防用药存在的突出问题，《指导原则》规定，Ⅱ类切口手术预防用药的疗程为24 h，必要时延长至48 h，可是本文统计的病例预防用药疗程普遍过长，1 177例患者围手术期内，抗菌药用药时间为1～20 d，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无统计学意义，长疗程术后预防用药易引起菌群失调、二次感染，增加药物不良反应率和细菌耐药性[9]。

3.5 用法与用量

2008年版《指导原则》和卫生部办公厅〔2009〕38号文件中对预防用抗菌药物用量有明确的规定，而2015年版《指导原则》则未作明确的规定，本文对预防用抗菌药物用法用量以符合药品说明书为评价标准。调查中发现用药频次错误为主要现象，医嘱中头孢菌素类给药频次有多例为qd，头孢类抗菌药物属于时间依赖型抗生素，一、二代头孢菌素类半衰期大多在4～6 h，给药频次以每日2次为宜。

3.6 联合用药

妇科手术围术期抗菌药联用应有明确的指征，对于单药无法预防的混合感染可选取头孢菌素+硝基咪唑类二联抗菌药物，应避免三联抗菌药使用，不涉及阴道的妇科手术如卵巢囊肿剥除术、多囊卵巢综合征等不应联合用药[10]。本文统计的妇科手术联合用药例次较多，两种硝基咪唑类使用比率达57.86%。既往研究认为[11]，抗菌药物的合理联用，可获协同或相加作用，并能避免耐药菌株产生，盲目联用则适得其反。

通过对某院1 177例妇科Ⅱ类切口手术预防应用抗菌药物的调查，其在预防使用率、抗菌药物品种选择、用药疗程、使用频次和联合用药方面存在有不合理用药现象。妇科围手术期预防使用抗菌药物应严格遵循《指导原则》，用药的指征应以预防目的而定，用药的品种、数量和是否联合用药应慎重选择，同时应加强医师对围手术期预防使用抗菌药物的认识和理解，完善相关制度，规范诊疗行为，从而使围手术期抗菌药物的应用向着安全、高效、经济的方向发展。

[1] 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].医发〔2004〕285号.

[2] 刘 军,王来成,王 晖.专项整治前后我院妇科Ⅱ、Ⅲ类切口围术期抗菌药物应用分析[J].中国药房,2015,26(29):4045-4047.

[3] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.

[4] 李军珂,马新秀,姚 尧,等.妇科清洁手术预防用抗菌药物的调查分析[J].中国现代医药杂志,2017,19(1):89-92.

[5] 郭金凤,董 娜,吴 燕,等.妇科围手术期抗菌药物应用的调查分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(12):2653-2654.

[6] 陈 丽,谢含芸,鲍丽虹.2013-2015年某医院妇科手术围术期抗菌药使用情况分析[J].实用预防医学,2017,24(8):966-968.

[7] 王崇微,史天陆,苏 丹,等.抗菌药物专项整治活动对骨科抗菌药物使用的影响[J].安徽医学,2014,35(8):1027-1030.

[8] 王丽华.妇科围手术期抗菌药物的应用分析[J].中国药物警戒,2012,9(12):760-762.

[9] 周 华,赵玉民.基层医院妇科219围手术期患者预防性应用抗菌药物的调查分析[J].中国现代药物应用,2012,6(9):80-81.

[10] 崔 艳,赵若虹,游 川,等.卵巢囊肿患者围手术期抗菌药物使用调查分析[J].中国药物应用与监测,2011,8(6):375-378.

[11] REED E E,JOHNSTON J,SEVERING J,et al. Nephrotoxicity risk factors and intravenous vancomycin dosing in the immediate postoperative period following antibiotic-impregnated cement spacer placement[J]. Ann Pharmacother,2014,48(8):962-969.