两种氯解磷定治疗方案抢救重度急性有机磷杀虫药中毒的疗效比较

刘 珂

有机磷杀虫药是农村普遍用于农作物治虫的杀虫剂，使用率十分广泛，因此，所引发的有机磷杀虫药中毒事件也屡见不鲜，据统计，全世界每年有数百万人发生急性有机磷杀虫药中毒，死亡人数约三十四万，大约占30%～40%［1］，多见于发展中国家。有机磷杀虫药可经过口服、皮肤黏膜及呼吸道进入人体。重度急性有机磷杀虫药中毒是指有机磷农药在短时间内大量进入人体后造成神经系统的多种损害，中毒患者表现出胆碱能兴奋，随后会发生中间征及迟发性周围神经病［2］。临床治疗急性有机磷杀虫药中毒药物通常采取氯解磷定，可有效抢救中毒患者，减少并发症发生。根据世界卫生组织WHO颁布的使用剂量为40 mg/kg静脉滴注，后面以8 mg/kg持续静脉输液，使用1周左右疗程，保证有效血药浓度达到4 mg/L［3］。我国内科学中提出的氯解磷定使用剂量较小，每天大概为4 g。目前对于重度急性有机磷杀虫药中毒患者，如何防止胆碱酯酶老化和恢复其活力，缓解和防止中间型综合征，减少阿托品用量、缓解中毒症状，在医学临床中仍存在较大争议。现将笔者所在医院两种氯解磷定治疗方案报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2014年8月—2015年9月笔者所在医院收治的84例重度急性有机磷杀虫药中毒患者。将其分为对照组和试验组，每组各42例。对照组：男18例，女24例；年龄36～68岁，平均（52.7±4.2）岁；体质量 43～67 kg，平均（54.2±3.6） kg；病程 5～17 h，平均（14.5±3.6） h；中毒的有机磷杀虫药分为：敌敌畏23例，对硫磷8例，乐果6例，甲胺磷 5 例；服药量 30～120 ml，平均（78.34±17.28） ml。试验组：男 17例，女 25例；年龄 37～71岁，平均（53.7±4.5）岁；体质量 42～68 kg，平均（55.2±3.2） kg；病程 4～19 h，平均（15.2±3.9） h；中毒的有机磷杀虫药分为：敌敌畏20例，对硫磷8例，乐果8例，甲胺磷 6 例；服药量 35～130 ml，平均（81.41±18.32）ml。纳入标准：所有中毒患者均符合我国《内科学》第9版中毒诊断标准，并有明确的中毒表现，全部为口服；入院4 h内血清胆碱酯酶活性下降到正常水平的20%以下。排除标准：合并其他疾病，心、肾、肺严重不全者，入院后4 h内死亡者。对比两组患者基本资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）对照组采取《内科学》第9版所推荐的氯解磷定 （上海泰康制药股份有限公司，批号20131209004H）治疗方案，初剂 1.5～2.2 g，进行缓慢静脉推注，病情稳定后以1 g/h持续静脉注射，直到病情好转，胆碱酯酶活力上升到正常指数的50%～60%后停药。（2）试验组采取世界卫生组织标准WHO颁布的氯解磷定 （上海泰康制药股份有限公司，批号20131209004H）治疗方案，以初剂30 mg/kg行缓慢静脉滴注后，控制病情后，以8 mg/kg持续静脉输液，持续1周左右。（3）两组其他治疗方法相同，患者入院后用清水配合2%碳酸氢钠进行彻底洗胃、导泻，将胃内有毒物排除清除，再用活性炭吸附毒物，用阿托品药物治疗，保持水电解质平衡，同时给予保护心肌和肝，防止肺水肿等相关基础治疗，重症中毒患者给予气管插管以利于通气。

1.3 观察指标 （1）观察两组患者病死率、中间型综合征发生率及不良反应，不良反应包括急性呼吸窘迫综合征及器官功能障碍综合征。（2）观察两组患者治疗前后过程中的胆碱酯酶变化情况。（3）观察两组患者阿托品使用量及阿托品化的时间，阿托品化时间的判定标准为患者发生瞳孔较前扩大、皮肤潮红、口干、肺湿啰音消失、心率加快症状。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.00处理，x±s表示计量资料，组间比较采用t检验；%表示计数资料，组间比较采用χ2检验；P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者病死率、中间型综合征发生率、不良反应 试验组各项均优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者病死情况、中间型综合征发生情况、不良反应对比

2.2 两组患者阿托品使用量及阿托品化时间 试验组各项均优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者阿托品使用量及阿托品化时间对比（x±s）

2.3 两组患者治疗前后过程中的胆碱酯酶水平变化比较 治疗前两组胆碱酯酶变化差异不大，分别对比24 h及48 h变化情况，试验组治疗后优于对照组（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者治疗前后胆碱酯酶（U/L）对比（x±s）

3 讨论

有机磷杀虫药中毒后4 h内可发病，具有发病急，蔓延快等特点，中毒后的主要临床表现为：毒蕈碱样症状、烟碱样症状以及中枢神经系统症状、迟发性周围神经疾病，有机磷农药进入人体后，与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶，对体内胆碱酯酶活性产生抑制［4］，使酶无法分解乙酰胆碱，促使人体组织中的乙酰胆碱过量堆积，胆碱能神经过渡兴奋，发生毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经、迟发周围神经症状，严重者可发生呼吸衰竭。磷酰化胆碱酯酶早期形成中处于不稳定阶段，易被ChE复能药复活，随着时间延长磷酰化胆碱酯酶会发生老化，ChE复能药对中毒超过24 h以上的老化ChE无复活作用［5］。因此早期药剂的足量和反复使用ChE复能药氯解磷定是有机磷农药中毒患者抢救的有效方法。氯解磷定脂溶性较低，难以通过血-脑屏障进入脑神经组织，因此如氯解磷定剂量不足时，药物无法进入脑组织，只有及时，足够的药量才能取得较好的治疗效果。

相比我国与世界其他国家对于氯解磷定的使用量，国外使用量较大，而我国使用量较小，对于重度急性有机磷杀虫药中毒患者，失去体内最佳的分解效果，治疗效果相对较低。临床研究表明，突击量使用氯解磷定治疗中重度有机磷农药中毒优于普通治疗方案，且不会对AChE产生抑制，降低病死率。世界卫生组织颁布的氯解磷定使用量是按照所有国家患者体质量用药，适用于所有中毒患者，其突击量比我国突击量还大，可以迅速使ChE复活，减少阿托品使用量和阿托品化时间，有效地降低了中毒病死率和中间型综合征发生率，不良反应发生率。经过两组不同氯解磷定方案对比，试验组各项指标均优于对照组（P＜0.05）。

综合上述，WHO推荐的氯解磷定治疗方案，剂量使用较为标准，不同程度的中毒患者用量相同，具有病死率低、中间型综合发生率低等特点，值得国内临床治疗应用。

［1］吴金海，郭清晓，赵璟，等.大量持续应用氯解磷定治疗口服剧毒类有机磷杀虫药中毒的临床观察［J］.临床荟萃，2008，23（2）：135-136.

［2］杨淑芳，史玉占，黄永禄，等.不同治疗方案对急性有机磷杀虫药中毒患者血清心肌酶谱、淀粉酶及C反应蛋白水平的影响［J］.中国医师进修杂志，2012，35（28）：24-26.

［3］吴芳，韦卫琴，虞晓红，等.不同氯解磷定治疗方案在抢救重度急性有机磷杀虫药中毒中的效果对比［J］.心理医生，2017，23（11）：125-126.

［4］李洪涛，徐立梅.急性有机磷杀虫药中毒中间综合征的临床分析［J］. 右江医学，2013，41（6）：904-905.

［5］李洪涛，徐立梅.重度有机磷杀虫药中毒呼吸衰竭应用机械通气的临床分析［J］. 临床医学，2014，34（3）：67-68.

［6］张斌.探讨重度急性有机磷杀虫药中毒的治疗经验［J］.中国医药指南，2015（16）：134-134，135.

［7］顾慧珍，刘素芝，金文扬，等.氯解磷定三种不同使用方法在急性有机磷农药中毒救治中的对比［J］.中国急救医学，2008，28（2）：110-112.

［8］王汉斌.急性有机磷农药中毒救治中的突击量氯解磷定疗法［J］.中国医刊，2004，39（12）：12-14.

［2017-12-12收稿，2018-01-11修回］