Weil截骨联合肌腱转位治疗拇外翻合并交叉趾畸形的病例分析

王国军

（阜新市第二人民医院（妇产医院），辽宁 阜新 123000）

拇外翻是足踝外科常见疾病中的一种，目前针对拇外翻合并交叉趾的治疗仍无明确的术式，同时在手术后存在着跖趾关节破坏、关节僵硬、转移性跖骨痛高发、高复发率[1]等明显影响患者生活质量的情况，如何解决拇外翻合并交叉趾畸形是目前临床面临的一项主要问题，我院骨科通过weil截骨联合肌腱转位术式，自2012年11月至2014年7月，共治愈患者20足，效果较佳，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象：我科收治的拇外翻合并交叉趾畸形的患者，即第1、2跖骨间夹角大于17°，拇外翻角大于30°的拇外翻、交叉趾畸形（Coughlin 分期Ⅱ期以上）。通过weil截骨术联合肌腱转位术式与传统的weil截骨术联合切除近节趾骨髁部经皮克氏针固定方法进行分组临床数据分析，通过测量术后患者第二趾关节活动度、拍摄术前后足部负重位X线片、患者术后下地行走时限等，应用美国足踝外科协会Maryland评分标准观察二者术后的差异性。

1.1.2 实验分组：本组共34例43足，根据随机要求分为2组，其中治疗组为16例20足，其中男4足，女16足，采用weil截骨术联合肌腱转位及挤压钉固定，对照组为18例23足，其中男3足，女20足，采用weil截骨术联合切除趾骨髁部经皮克氏针固定术。患者年龄38～65岁，平均44.5岁，术前均拍摄患足负重位X线片并测量。其中拇外翻角（HVA）为31.3°～45.8°，平均为36.1°，第1、2趾跖骨间夹角（IMA）为17°～21°，平均为18.3°，Coughlin分期：Ⅱ期11足，Ⅲ期28足，Ⅳ期4足。

1.2 手术方法：行硬膜外麻醉，首先取第2跖趾关节纵行切口切开关节囊，从跖骨头上分离跖趾关节侧副韧带，将跖趾关节部分复位，充分显露第二跖骨头，用小矢状锯截骨，截骨平面起自跖骨头背侧部分向近端与地面平行，按术前X线片测量的短缩量，向近端移位跖侧骨块，使跖骨长度相等，再以一枚空心钉固定截骨面，术中X线片检查评估，并将螺钉帽埋头，去除覆盖跖骨头上方的背侧截骨残端突起[2]，再行趾短伸肌腱移位术，分离至更近端，以钝头针弯曲自软组织通过肌腱缝合处从近端拉出，将肌腱拉向近端深部软组织，牵拉肌腱后，形成正常对位（水平面及矢状面）足趾，近端固定移位之肌腱，选取挤压钉将肌腱植入跖骨头，术中对于关节不适合、轻度挛缩的患者再行趾骨双侧侧副韧带修复、关节囊重建术，重度的患者可以给予Z字形延长趾长伸肌，以尖刀片自切口近端至趾长伸肌与伸肌扩张部会合处纵向劈开趾长伸肌，在趾长伸肌与伸肌扩张部连接处横行切断，再以近端直角从相反方向切断肌腱，从其他软组织附着部游离出肌腱，将趾长伸肌延长8～12 mm并予以吻合，保持趾间关节的活动度，观察关节位置适合、活动度可，再作第1跖趾关节处切口，行Ludloff、Chevron等截骨术式或者跖趾关节融合术治疗踇外翻，第2趾给予康复保护趾套固定于功能位。术后，根据我科制定的《踇外翻患者术后康复教育指导工作指南》进行早期的足趾功能锻炼，手术后第2～3天为患者切口更换敷料，允许患者穿前足免负重鞋下地行走，对于体弱年老患者可辅以助行器或者拐杖、家人搀扶行走。同时嘱行踝关节屈伸活动锻炼、按摩小腿预防下肢静脉血栓发生，第2趾保护趾套7～10 d给予撤除，并嘱患者第2趾功能锻炼预防僵硬，14 d可行拆线，30～40 d可逐步穿正常鞋行走。

2 结 果

术后所有患者均进行随访，随访时间为9～15个月，平均11.8个月。所有患者按照美国足踝外科学会（American Orthopaedics Foot and Ankle Society）Maryland评分系统中的拇跖趾评分评分标准评分，总分值为100分，条件如下：①拇跖趾关节有无疼痛。②ā跖趾间关节及之间关节活动是否正常。③有无关节不稳定。④外观是否良好。⑤日常生活及体育活动是否受限。⑥穿鞋是否受限。其中，疼痛占40分，功能占45分（包括日常生活及体育活动10分，穿鞋情况10分，跖趾关节活动10分，趾间关节活动5分，关节稳定性5分，ā趾有无胼胝5分），外观占15分。评分中90～100分者36足为优，80～89分者5足为良，70～79分者2足为可，优良率为95.3%。本组患者无骨不愈合及延迟愈合，无伤口感染，术后患足均拍摄X线负重位片，实施测量，拇外翻为-1°～14°，平均为10.2°，纠正角度为23.8°，第1、2跖骨间夹角IMA为8.3°，纠正12.9°，本组病例的并发症包括：①第2趾皮神经损伤，引起感觉障碍麻木为2足。②转移性跖骨痛6足。③矫正过度3足。④跖趾关节稳定性欠佳1足。将两组患者的术后第二趾关节活动度、术后下地行走时限进行相应的比较，两组间可见显著性差异。见表1。

表1 治疗组和对照组的资料比较（±s）

表1 治疗组和对照组的资料比较（±s）

注：治疗组和对照组资料对比可见显著性差异（P＜0.05）

治疗组 20 44.83±4.52 2.25±1.35对照组 23 29.72±5.81 2.57±1.84

通过随访，所有患者的临床症状均获得了明显改善，术后交叉趾畸形获得了矫正，但治疗组第二趾关节活动度及术后早期下地时限均较对照组佳，随访的影像资料检查发现跖趾关节脱位、半脱位情况获得了纠正，经过统计学软件处理分析P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨 论

传统的ā外翻合并交叉趾畸形无明确术式证实有效治愈，在临床工作中我们通常采用的是第2跖骨weil截骨短缩、抬高跖骨头，同时给予切除近节趾骨的髁部、经皮克氏针固定，同时修复双侧关节囊及侧副韧带，EDB移位。此方法具有较好的矫形能力，但克氏针固定第2趾骨3～4周后容易出现第2趾关节僵硬、活动度差[3]、同时由于负重较晚，不能早期活动，给患者的术后功能锻炼带来诸多不便。近年来，我们通过临床的研究、结合国内外先进的理论体系支持、针对此项术式进一步提出了改进。

综上所述，Weil截骨联合肌腱转位治疗踇外翻合并交叉趾畸形具有矫形能力强、稳定性好、关节适应度佳以及给予内固定促进患者早期下地功能锻炼等优点，适用于第1、2跖骨间夹角大于17°，踇外翻角大于30°的踇外翻合并交叉趾畸形（Coughlin分期Ⅱ期以上）且无跖趾关节骨关节炎的踇外翻合并交叉趾患者。

[1] 薛剑锋,施忠民,董扬,等.weil截骨治疗踇外翻转移性跖痛[J].中国矫形外科杂志,2008,16(9):653-656.

[2] 戴军,张建中.weil截骨术在治疗跖骨痛中的应用[J].中华医学会第八届骨科学术会议暨第一届国际COA学术大会论文摘要集,2006.

[3] Perez HR,Reber LK,Christisen JC.The Role of Rassive Plantar Flexion in Floating Toes Following Weil Osteotomy [J]. J Foot Ankle Surg,2008,47(6):520-526.