急诊PCI患者术中应用替罗非班联合血栓抽吸的临床疗效分析

易日霞 李朋 李睿 胡威 徐建辉 徐业成 王丹丹 张艳

心血管系统疾病已经成为威胁人民生活健康的“头号杀手”, 而AMI是最严重的心血管疾病之一。尽管急诊PCI是挽救AMI患者生命的最重要方法, 但相当部分的患者冠状动脉(冠脉)内血栓负荷较重, 在PCI过程发生无复流现象, 并最终影响AMI患者的救治过程［1］。血栓抽吸主要通过机械方法将冠脉内血栓抽吸至体外, 而替罗非班是临床最常用的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂, 具有强大的抗血小板聚集作用。本研究通过回顾性分析急诊PCI手术患者, 探讨联合应用血栓抽吸和替罗非班对急诊PCI患者的临床疗效, 旨在寻找进一步改善AMI患者的临床治疗效果及短期预后的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月～2017年7月96例在本院心血管内科住院的急诊PCI患者, 均为AMI, 根据不同治疗方案分为联合治疗组(50例)和对照组(46例)。联合治疗组中男37例、女13例, 平均年龄(63.17±12.07)岁；对照组中男30例、女16例, 平均年龄(65.30±13.41)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。入选标准：①满足《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［2］中对急性ST段抬高型心肌梗死诊断；②年龄≤75岁；③发病时间＜12 h；④接受急诊PCI手术, 且经急诊冠脉造影发现冠脉血栓负荷较重。排除标准：①在急诊PCI前接受过溶栓治疗；②实验过程中出现严重的肝肾功能不全、休克、免疫系统疾病等；③有持续且不能控制的高血压［收缩压＞180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)超过4 h］。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在急诊冠脉造影过程中发现冠脉血栓负荷较重时, 立即经指引导管向病变血管开口注射盐酸替罗非班［商品名：欣维宁, 远大医药 (中国)有限公司］10 μg/kg,3 min注射完毕, 继之以0.15 μg/(kg·min)持续静脉泵入24 h。

1.2.2 联合治疗组 在对照组替罗非班冠状动脉内注射后1 min, 采用血栓抽吸导管(Export抽吸导管, 美国美敦力公司)对病变相关血管进行血栓抽吸, 术后继之以0.15 μg/(kg·min)持续静脉泵入24 h。血栓抽吸方法：血栓抽吸导管尾部链接负压注射器后, 将血栓抽吸导管头端送至病变血管血栓远端约3 cm处后, 缓慢撤回血栓抽吸导管并同时开通负压吸引,依据造影中血栓负荷情况可重复抽吸2～3次。两组患者在进行相关治理后, 根据病变部位形态进行支架植入术, 整个过程均由2名高年资具有PCI手术资质医师完成。

1.3 观察指标及评价标准［2］①比较两组患者PCI手术前后患者TIMI血流分级情况。TIMI分级：3级, 造影剂可迅速完全灌注血管, 血流到达病变血管远端的速度与近端血流速度一致, 造影剂排空速度正常；2级, 造影剂部分灌注血管, 造影剂可以充盈病变血管远端, 但病变远端血流较慢,造影剂排空延迟；1级, 造影剂灌注远端速度明显减慢, 病变远端不能完全显影, 排空延迟明显；0级, 完全无血流灌注, 造影剂无法通过病变处。其中TIMI 0级定位为无复流现象。②比较两组患者PCI术后第2天和第7天心功能变化情况, 指标包括LVEF、NT-proBNP。采用心脏超声检查(美国GE公司VIVID 7心脏超声诊断仪)进行心功能评价, 所有入选患者均由2名有经验的心脏超声专业医师进行心脏超声检查, 主要记录每例患者LVEF水平, 此外检测血清NT-proBNP水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

PCI术前, 两组患者TIMI血流分级比较差异无统计学意义(P＞0.05)；PCI术后, 两组患者 TIMI血流分级均得到明显改善, 且联合治疗组患者TIMI血流分级明显优于对照组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后第2天, 两组患者 LVEF及NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后第7天, 两组患者NT-proBNP水平及联合治疗组LVEF水平均较本组术后第2天改善, 差异有统计学意义(P＜0.05), 且联合治疗组患者LVEF及NT-proBNP水平(47.80±8.11)%、(425.84±116.74)ng/L明显优于对照组的(42.07±7.46)%、(766.32±175.41)ng/L, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者PCI手术前后TIMI血流分级及术后第2天、第7天心功能指标水平比较［n(%),±s］

表1 两组患者PCI手术前后TIMI血流分级及术后第2天、第7天心功能指标水平比较［n(%),±s］

注：与对照组比较, aP＜0.05；与术后第2天比较, bP＜0.05；PCI术前后TIMI分级比较, P＜0.05；PCI术后TIMI分级组间比较, P＜0.05

指标 对照组(n=46) 联合治疗组(n=50) U/t P PCI术前TIMI分级0级 40(86.96) 42(84.00)0.251 ＞0.05 1级 6(13.04) 8(16.00)2级 0 0 3级 0 0 PCI术后TIMI分级0级 6(13.04) 1(2.00)2.042 ＜0.05 1级 7(15.22) 2(4.00)2级 5(10.87) 6(12.00)3级 28(60.87) 41(82.00)U 6.917 8.404 P＜0.05 ＜0.05 LVEF(%)术后第2天 40.57±7.50 41.46±6.30 0.631 ＞0.05术后第7天 42.07±7.46 47.80±8.11ab 3.593 ＜0.05 t 0.962 4.365 P＞0.05 ＜0.05 NT-proBNP(ng/L)术后第2天 1163.56±253.70 1094.51±267.21 1.296 ＞0.05术后第7天 766.32±175.41b 425.84±116.74ab 11.279 ＜0.05 t 8.735 16.215 P＜0.05 ＜0.05

3 讨论

急诊PCI术后无复流的发生与微血栓的形成和易损斑块的破裂相关。在急诊PCI过程中形成的微血栓和破碎斑块伴随高凝状态的血液将远端微血管堵塞, 并导致微循环障碍,如果伴有微血管的痉挛和再灌注损失, 极易导致无复流的发生［3］。在无复流发生的同时, 尽管冠脉血管恢复了通畅, 但几乎没有心肌再灌注。血小板聚集在无复流的发生发展过程中占有重要地位, 因此, 具有强大抗血小板聚集作用的替罗非班被认为是预防和治疗无复流的重要手段［4］。本研究中,经指引导管直接向冠脉口注射替罗非班的办法, 增强了局部抗栓治疗的效果, 在提高药效的同时能减少不良事件的发生。而血栓抽吸则是一种借助机械吸引力, 将导致无复流的血栓和破裂斑块吸取到体外的方法, 具有操作简便、效果明显等优势, 具有预防无复流发生的作用［5-10］。本研究中, 将替罗非班冠脉内注射的方法和血栓抽吸联合使用后, 无复流(TIMI 0级)的发生明显减少, PCI术后血流分级明显得到改善。在无复流改善的基础上, 心肌灌注也较对照组改善, 此外联合治疗组患者心功能的恢复明显优于对照组(P＜0.05)。

综上所述, 急诊PCI患者采用替罗非班联合血栓抽吸能进一步预防无复流的发生, 改善心肌灌注, 并进一步改善心功能。针对AMI患者的长期随访和无复流发生的病理机制仍有待更多更深入的研究。

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