综合护理干预对CT引导下肺肿瘤穿刺的影响

孙晓娟 耿海涛 徐殿红 李丽娟

滨州医学院附属医院，山东滨州 256603

目前，肺部占位性疾病在全球发病率较高，且呈增长趋势。由于本病的晚期愈后效果欠佳，所以早诊断、早治疗尤为关键。CT引导下经皮肺穿刺活检术具有定位精准、操作便捷、诊断准确率高等优势，在临床中弥补了纤支镜对肺肿瘤患者支气管腔外病变活检工作困难的不足。弥补了其他影像学（如CT、X线、MRI、PET-CT等技术）不能辨别肿瘤病理类型的局限性。目前已广泛应用于临床诊断和鉴别诊断。为肺肿瘤患者的针对性治疗，提供诊断性依据。本文选取我院肿瘤科2016年1月～2017年8月所进行的372例CT引导下经皮穿刺活检的肺肿瘤患者资料开展回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院肿瘤科2016年1月～2017年8月所收治的接受CT引导下经皮肺穿刺活检术的患者372例为研究对象。纳入标准：（1）肺周围占位性病变患者；（2）纤支镜及其他检查方法难以确诊；（3）具有正常的认知和交流能力；（4）对本检查知情并签署知情同意书。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）穿刺区附近存在较多肺大泡、呼衰、心肺严重病变或衰竭、体质极度衰弱者；（3）穿刺点皮肤感染；（4）有精神疾患或沟通障碍者。采用数字表法将患者随机分为观察组175例和对照组197例。患者一般资料见表1。观察组男95例，女80例，年龄42～81岁，平均（64.9±9.2）岁，对照组男101例，女96例，年龄38～81岁，平均（ 61.0±10.7）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 统计穿刺成功率、气胸及咯血发生率，对比两组患者的差异，观察综合护理干预的效果。

1.2.2 采用荷兰飞利浦公司生产的大孔径16排螺旋CT检查、定位、引导NS18G半自动活检装置进行穿刺。

1.2.3 对照组采用常规护理措施。协助患者进入CT操作室，营造良好的环境（光线充足，视线良好）。告知其手术过程，大约时间，需要配合的一般注意事项。

1.2.4 观察组在对照组的基础上予以综合护理干预，具体措施如下：（1）有效的心理沟通：术前（在患者或其家属预约穿刺时）充分了解患者真实心情，包括对此项检查存在的疑问；可能的顾虑和担忧；想要了解的相关问题等。有针对性的给予解答说明。待患者和家属充分了解后，解除其思想负担，缓解其心理压力，给予情感支持。获得患者充分的信任和理解，提高治疗信心，以更良好的积极的心态面对检查。（2）个体化宣教：由于我院是地处黄河三角区的综合三甲医院，所收治的患者中很大一部分为周边区域的城乡居民。患者的文化水平及领悟能力有差异。所以应根据患者的具体情况，干预者以通俗易懂的语言介绍CT引导下肺穿刺的相关知识。就可能存在的风险及并发症加以说明，也可通过看图片、视频等方式向其讲解[1]。帮助患者提高手术的依从性及配合度，从而高效的完成检查。（3）详细介绍穿刺的目的、过程及注意事项：CT引导下肺穿刺是为了明确患者肿瘤病理类型，从而进一步确立个性化精准治疗方案，以达到最佳的治疗效果。穿刺的过程包括：定位、麻醉、穿刺、取组织、送检五个步骤。全程大约需要20～30min。要求患者取得舒适的穿刺体位后即持续保持制动状态，且在扫描定位、麻醉及穿刺时患者均处于平静呼气之后的屏气状态。以最大程度的缩小自主呼吸运动带来的误差（特别对肺下叶其肿瘤直径＜2cm的患者尤为重要）。因此，术前有效的指导患者呼吸训练非常必要。（4）全程护理：a术前准备：备齐用物，查看患者CT片。根据病变部位，协助患者取适合穿刺且患者相对舒适的固定体位于CT床上，确定进针位置。即将体表定位用金属栅条摆放在体表位置处，进行定位、扫描，确定进针点和进针方向，精确计算进针深度和角度。b术中配合：配合手术者完成局部消毒、麻醉。指导患者全程制动和每个时期的呼吸状态配合。初次进针深度均应超过胸膜腔方可暂停，以免造成穿刺针走位及气胸的发生。进针后告知患者可平静呼吸，CT再次扫描确认最佳层面后完成取样。在此过程中持续与患者保持交流，指导其平静呼吸、屏气，切勿过度大口喘气、咳嗽，以防轴针在肺内摆动。活检针穿出组织拔离轴针时快速针心封闭针道，以防针道出血及气胸的发生。标本取出后放入甲醛溶液内固定送检病理科。c术后观察：术后穿刺点再次消毒，无菌纱布覆盖加压按压5～10min后再次行CT扫描复查。观察是否有并发症等不适发生。如无特殊情况，给予无菌敷贴覆盖、固定。协助患者返回病房，局部持续按压30min，卧床休息1～2h。不可剧烈活动，如出现任何不适表现及时告知主管医生并给予对症处理。密切观察患者各项生命体征，嘱其近两天内禁止洗浴、局部擦洗，保持局部皮肤清洁干燥。（5）并发症的预防及处理：目前我科CT引导下经皮肺穿刺活检术后最常见的并发症为气胸、咯血和出血，也可罕见迟发性休克。因此，我科CT室必备：抢救车、输氧装置、一次性中心静脉穿刺包、胸腔闭式引流瓶、止血药等。一般针道少量出血加压后闭合，无需处理（如图1）。一旦发生气胸，小于30%可将轴针退至胸膜腔内回抽气体。CT复查后，大多患者可胸膜闭合，气胸消失（如图2）。也可出现极少患者持续性张力性气胸。患者出现胸闷、呼吸困难持续加重，立即给予端坐卧位、高流量吸氧。协助医师行胸腔穿刺闭式引流，以缓解患者症状，挽救患者生命。如此时并无胸穿包和闭式引流装置，不必惊慌。安慰患者，给予吸氧、端坐后用50mL注射器针头穿刺。输液器剪断连接生理盐水瓶即可急救，而后转入病房行系统的胸腔闭式引流+引流护理[3]。安慰患者，告知其转归时间大约一周左右，解除其紧张焦虑的心态。

图1 针道出血

图2 少量气胸抽气处理

1.3 观察指标

术后根据患者临床表现与胸部CT复查结果，观察对照组和观察组的气胸（超过20%）的发生、咯血（超过5mL）的发生、穿刺成功情况，比较两组差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0软件处理实验数据，计量资料使用（）表示，进行t检验；计数资料使用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺成功率比较

观察组穿刺成功率为96.57%，对照组穿刺成功率为90.36%，观察组成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者穿刺成功率比较[n（%）]

2.2 两组患者术后气胸发生率比较

对照组气胸发生率为13.20%，经过综合护理干预后气胸发生率为4.57%，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者气胸发生率比较[n（%）]

2.3 两组给予干预术后咯血发生率比较

对照组咯血发生率为7.61%，经过综合护理干预后咯血发生率为2.86%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者咯血发生率比较[n（%）]

3 讨论

随着社会发展、环境污染、饮食习惯的欠佳及遗传等因素，肺肿瘤的发病率越来越高。肿瘤的预后与其分类、部位及分期密切相关。不同的分期、病理类型其治疗方案不同，结局自然也差异很大。所以早发现、早诊断、早治疗对肺肿瘤患者的预后尤为重要。

穿刺活检是确诊肿瘤病理类型及分期的金标准，可明确治疗方案。CT引导下经皮肺穿刺活检术对肺内周围占位性病变的定性诊断，有重要的临床价值。

对于肺门中央型占位病变，位置较深，纤维支气管镜为首选的检查手段。而周围型病变，尤其对于直径≤2cm肺部结节的活检，经皮肺穿刺活检术准确性较高、创伤小、并发症少、临床应用广泛。此项检查可作为肺内孤立性小结节灶定性诊断的首选方法。

经皮肺穿刺活检术，极少发生严重致死性并发症。术后最常见的并发症为气胸和咯血。有研究报道气胸和咯血的发生率分别为5.56%和11.76%[15]。本文的数据不大于其发生率。如何在降低术后并发症的同时提高穿刺成功率，综合护理干预工作尤为重要。

经皮肺穿刺活检术的成功率及并发症的发生率，除了穿刺者的技术水平，定位的准确性外，最重要是患者的配合度。由于患者及家属对CT引导下经皮肺穿刺活检术的了解较少。在术前担心疼痛、不能耐受、手术不顺利及并发症的发生等各种心理问题，直接影响患者在术中的配合。而患者过度的紧张、恐惧心理，可能导致体位的变动，造成穿刺不准确甚至失败。从而增加了胸膜穿刺的次数及气胸和咯血的发生率。因此本研究对观察组穿刺患者在基础护理的基础上给予综合护理干预。主要通过术前的个体化宣教，根据各层次水平及理解能力的不同，给予每个患者及家属能够接受及理解的方式来达到宣教的目的；术中的专业指导与护理，能最大限度的提高穿刺水平，稍短穿刺时间，从而减轻患者的不适；术后具体注意事项的详细讲解（有些患者及家属术后过度咳嗽、活动，也可能导致迟发型气胸及咯血，所以术后的注意事项也尤为重要）。通过以上方式大大降低了患者的紧张、恐惧心理。增加了了患者对检查的进一步认识，提高了在术中的配合程度，避免了胸膜的反复穿刺，从而有效的减少了气胸和咯血等并发症的发生，提高了穿刺成功率。

CT引导下经皮肺穿刺活检术作为一项有创性检查，其并发症是无法完全避免的。因此综合性护理干预观察可最大程度的指导患者配合整个检查过程。早期发现并发症先兆，及时进行有效处理，进而减轻患者痛苦，提高穿刺成功率，减少并发症的发生。