盆底功能障碍患者肛提肌裂孔的三维超声检查结果分析

赵春桃，陆海永，王义成，焦桂清，王欣业，李锦秋

(河北省河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000)

女性盆底功能障碍性疾病通常是由于盆底支持结构产生损伤、引起功能障碍造成的[1]，主要症状包括盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁[2,3]。对于该病的检查，目前主要采用的仍是传统的二维超声技术，但由于二维超声技术无法获得盆底横断面图像，因此容易出现漏诊[4]。随着医疗技术的不断进步，三维超声技术的应用也越来越广泛[5,6]。三维超声可多切面地对患者盆底结构进行扫查，通过数据成像系统清楚、直观的显示盆膈裂孔的形态及结构，可及时发现患者盆膈裂孔结构上的微小变化，有利于盆底功能障碍的早期发现和诊断。本研究采用三维超声技术，对144例产妇盆底肛提肌裂孔各参数进行采集，观察盆底功能障碍患者肛提肌裂孔参数的变化，探讨盆底超声在产后早期盆底结构及功能评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月～2017年6月来我院妇产科进行超声检查并生产的初产妇144例，根据临床诊断结果，分为病例组(盆底功能障碍患者)和对照组(无盆底功能障碍者)。病例组74例，年龄(29.4±3.6)岁。根据患者病史、妇科检查、压力试验等确诊为压力性尿失禁[7,8]34例，Ⅰ度28例、Ⅱ度5例、Ⅲ度1例；根据盆腔器官量化脱垂系统评估为盆腔脏器脱垂47例，Ⅰ度34例、Ⅱ度9例、Ⅲ度3例、Ⅳ度1例；其中7例为盆腔脏器脱垂合并压力性尿失禁。对照组70例，年龄(29.1±3.5)岁。所有产妇均为单胎首次生产，排除盆腔手术史、泌尿系统感染等疾病，所有受检者均能有效完成Valsalva动作。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者年龄、身高、BMI、产后时间比较

1.2 三维超声检查及肛提肌裂孔参数测算 使用美国GE VOLUSON E8超声诊断仪进行超声检查。嘱受检者于检查前5～10 min排空膀胱，检查时采取仰卧截石位，先将三维探头置于会阴部阴道外口与尿道外口之间，从而能够显示出耻骨联合、尿道矢状面及直肠肛管连接部，以此为基础平面；分别在患者静息状态、Valsalva动作状态下采用三维超声采集系统采集肛提肌裂孔的三维重建平面图像；观察两种状态下基础平面上的肛提肌裂孔，测量肛提肌裂孔的前后径、横径、耻骨内脏肌厚度、肛提肌裂孔面积及肛提肌左右支夹角。

2 结果

对照组静息状态下肛提肌裂孔结构紧凑，排列整齐，Valsalva动作时肛提肌纤维被动牵拉并扩张，使得肛提肌裂孔增大，耻骨内脏肌厚度变薄，肛提肌左右支夹角也增大。与对照组相比，病例组静息状态及Valsalva动作下肛提肌裂孔前后径、横径、裂孔面积及肛提肌左右支夹角均显著增大，而耻骨内脏肌厚度减小(P均<0.05)。详见表2。

表2 两组患者不同状态下肛提肌裂孔参数比较

注：与对照组同状态下相比，*P<0.05。

3 讨论

女性盆腔器官主要包括尿道、阴道、子宫、膀胱及直肠等，这些器官正常功能的发挥依赖于盆底肌肉群、筋膜、韧带及神经的有效支持。正常情况下，盆底肌肉韧带等维持着盆底各器官的正常位置及功能，其中肛提肌发挥着重要的支持作用[9]。盆膈肌裂孔位于盆底肌中间，由肛提肌及耻骨围成，尿道、阴道、直肠等都从此处经过，这也是整个盆底最为薄弱的部位之一[10]。妊娠、分娩等容易导致该部位肌肉、筋膜及韧带受到过度牵拉，从而导致形态和功能发生损伤[11]。

对肛提肌裂孔的形态特征和完整性进行评估可有效反映子宫、尿道、膀胱及盆底支撑结构的改变[12]。近年来，随着三维超声技术的不断普及，利用三维超声重建图像对患者肛提肌裂孔形态进行评估也在临床上越来越多地应用。虽然目前三维超声技术无法识别肛提肌的具体组成部分，且对于细微的缺陷难以识别，但仍能显示肛提肌断裂、变薄及不对称等病变状态[13]。同时，与传统的核磁共振检查比较，三维超声技术可实时记录患者在静息状态、升高腹压动作及Valsalva动作下肛提肌的形态改变。通过对肛提肌裂孔前后径、横径及面积等参数的采集，能对肛提肌的功能进行有效评价。同时，超声测量结果也具有较高的准确性，与传统的核磁共振成像结果有较高的一致性[14]。

本研究分别在静息状态及Valsalva动作下对早期盆底功能障碍患者及正常产妇肛提肌裂孔的前后径、横径、裂孔容积及左右支夹角等参数进行测量，结果显示，对照组静息状态下肛提肌裂孔结构紧凑，排列整齐，Valsalva动作时由于腹腔器官对盆底压力升高，从而导致肛提肌纤维被动牵拉并扩张，使得肛提肌裂孔增大，耻骨内脏肌厚度变薄，肛提肌左右支夹角也增大；而与对照组比较，病例组肛提肌裂孔的前后径、横径、面积及左右支夹角无论在静息状态或Valsalva动作时都显著增大，而耻骨内脏肌厚度则明显变薄。这种改变随着临床症状的加重而愈发明显。上述结果说明盆膈裂孔的扩张可在一定程度上反映肛提肌的损伤程度，肛提肌损伤越严重，盆膈裂孔扩张也越明显。一些研究显示，肛提肌裂孔的面积及形态是肛提肌裂孔顺应性及弹性的重要参考指标，尤其是在Valsalva动作下。肛提肌裂孔的面积及形态可有效反映患者盆底损伤情况和盆腔器官脱垂程度，同样也可用于盆腔脏器脱垂患者术后疗效评价。因此，近年来肛提肌及肛提肌裂孔的三维超声参数已经成为盆底超声研究的重要方向[15]。

综上所述，盆底三维超声能够清晰显示盆底功能障碍产妇在静息状态和Valsalva动作下的盆底形态结构及动态改变，这对病理状态下盆底结构和形态的识别具有非常重要的意义。本研究发现，盆底功能障碍患者静息状态及Valsalva动作下肛提肌裂孔前后径、横径、裂孔面积及肛提肌左右支夹角均显著增大，而耻骨内脏肌厚度减小。借助三维超声技术观察患者盆底肛提肌裂孔参数变化有助于对盆底功能障碍进行评估，为盆底功能障碍的早期诊断和术后疗效评价提供参考。

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