晚发型强直性脊柱炎的临床特点(附152例分析)

文钟，青玉凤，易婷，周京国,2

(1川北医学院附属医院，四川南充637000；2成都医学院)

强直性脊柱炎(AS)是一种原因未明的自身炎症性疾病，主要累及韧带、附着点、软骨及骨，以骶髂关节炎和附着点炎为主要表现，主要影响骶髂关节、腰椎及以上脊柱[1]。本病好发于青壮年男性，其中成人型强直性脊柱炎(AAS)为最主要的类型，男女比例为3∶1，发病年龄主要集中于20～30岁[1]。AAS的早期诊断率及疾病缓解率已大大提高。但是对于45岁之后发病的晚发型强直性脊柱炎(LAS)，其发病率仅为3.5%[2]，临床少见，不论是关节受累情况、关节外表现，还是检验指标、影像学特点都与AAS不同；且LAS比AAS临床表现更为严重，更容易误诊为其他疾病而耽误早期诊疗，大大增加致残率。本研究通过对近20年国内报道的152例LAS患者的临床表现及诊治情况进行总结，并与收集的175例AAS资料进行对比分析，探讨LAS的临床特点，以期提高临床工作者对该病的认识。

1 资料来源及分析方法

1.1 病例资料来源 以“晚发型强直性脊柱炎”、“迟发型强直性脊柱炎”为检索词，检索万方、知网、维普、中国生物医学数据库1997年1月～2017年6月收录的病例资料完整的文献。LAS诊断符合1984年修订的AS纽约标准或2009年国际脊柱关节炎评价工作组(ASAS)颁布的中轴型SpA诊断标准，并排除致密性骨炎、骨关节炎及其他脊柱关节病。采用NOS量表对纳入文献进行质量评价，满分9分，6～9分为高质量研究，0～5分为低质量研究。以检索到的AAS相关文献资料做为对照。

1.2 病例资料分析方法 总结LAS的首发症状、关节受累情况、关节外表现、系统损害情况、实验室检查、影像学检查及治疗情况等资料进行分析，并与AAS病例的资料进行对比分析。采用SPSS13.0统计软件。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入LAS病例基本情况 共检索获得LAS相关文献17篇，纳入患者共152例[3～19]。纳入文献NOS量表评分均在6分以上，为高质量研究。纳入的152例LAS患者中，男88例、女64例，男女比例1.375∶1；发病年龄45～76岁；病程1个月～23年。选取AAS相关文献1篇[19]，共纳入175例AAS患者，男女比例3∶1，发病年龄16～45岁，80%的患者30岁以前发病，发病高峰20～30岁。

2.2 LAS首发症状 以中轴受累为首发症状者70例(46.7%)，以外周关节受累为首发症状者74例(48.7%)，中轴、外周关节同时受累为首发症状者5例(3.3%)。

2.3 LAS中轴、外周关节受累情况及症状 中轴受累症状包括腰痛46例(23.7%)、臀区疼痛16例(10.5%)、翻身及起床困难4例(2.6%)、转颈疼痛或困难17例(11.2%)。外周关节受累症状包括髋痛59例(38.8%)、肩痛21例(13.8%)，膝痛49例(32.2%)，踝痛30例(19.7%)，足趾疼痛13例(8.6%)，腕关节疼痛6例(4%)，肘关节疼痛7例(4.6%)，手指疼痛10例(6.6%)。其中，LAS患者的腰痛发生率低于AAS患者，髋痛、膝痛、足趾疼痛发生率高于AAS患者(P均<0.05)。详见表1。

表1 LAS、AAS患者中轴、外周关节受累症状发生率比较(%)

注：与AAS组比较，#P<0.01，△P<0.05。

2.4 LAS关节外表现 附着点炎：足跟疼痛29例(19.1%)、足底疼痛11例(7.2%)、眼炎13例(8.6%)、肢端凹陷性水肿15例(9.9%)、肺间质病变1例(0.7%)、心脏受累1例(0.7%)、镜下血尿3例(2.0%)。全身症状：发热25例(16.4%)，其中5例为中、高热，其余20例为低热；消瘦、乏力、食欲下降8例(5.3%)。

2.5 LAS、AAS实验室检查结果比较 见表2。由表2可见，LAS患者贫血和ESR升高比例高于AAS患者(P<0.05)。另外，接受人类白细胞抗原B27(HLA-B27)检查的94例LAS患者中有73例呈阳性(77.7%)。

表2 LAS、AAS组实验室检查结果异常患者所占比例比较(%)

注：与AAS组比较，#P<0.01。

2.6 LAS与AAS骶髂关节影像学分级及脊柱竹节样变情况比较 见表3。由表3可见，LAS患者骶髂关节分级为Ⅳ级比例及脊柱竹节样变发生率均高于AAS患者(P均<0.05)。

表3 LAS、AAS患者骶髂关节分级及脊柱竹节样变比例比较(%)

注：与AAS组相比，#P<0.05，△P<0.01。

2.7 LAS诊断情况 影像学检查有助于LAS的确诊，但不典型的临床及影像学表现常导致误诊。本组LAS误诊为类风湿关节炎16例(10.5%)、骨关节炎16例(10.5%)、痛风4例(2.6%)、腰椎间盘突出10例(6.6%)、颈椎病1例(0.7%)、感染性关节炎3例(2.0%)、骨肿瘤1例(0.7%)，以发热待诊收入(抗生素无效)2例(1.3%)。

2.8 LAS治疗情况 所有LAS患者均给予非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗有效。纳入文献中76例患者描述了具体使用的治疗药物，其中NSAIDs药物使用双氯芬酸钠49例(64.5%)、尼美舒利10例(13.2%)、美洛昔康1例(1.3%)、塞来昔布2例(2.6%)。中、小剂量激素短期过渡期治疗41例(54.0%)。免疫抑制剂柳氮磺胺嘧啶使用61例(80.3%)、甲氨蝶呤27例(35.5%)、来氟米特2例(2.6%)、沙利度胺2例(2.6%)。使用生物制剂益赛普2例(2.6%)、强克6例(7.9%)。

3 讨论

LAS作为少见的强直性脊柱炎亚群，发病率低。为提高对该类疾病的认识，我们对近20年国内报道的152例LAS诊治经过进行总结分析发现，LAS患者男女发病比例为1.375∶1，接近1∶1比例，与AAS(男女比例3∶1)相比，女性发病人数明显增加，所以对于女性LAS的早期诊断更需引起足够重视。LAS患者中HLA-B27阳性率高达77.7%，推测该基因在LAS的发病中同样起关键作用。

从关节受累情况来看，LAS中轴关节受累发生率明显低于AAS，而LAS外周关节(髋关节、膝关节、足小关节)受累发生率却高于AAS，可见LAS外周关节尤其是下肢(髋、膝)大关节受累更为突出。除以上关节外，还发现LAS患者颈部受累发生率达11.2%，这与文献报道中LAS以外周关节及颈部受累为主要表现的描述一致[20]。LAS关节外表现中最常见的是足跟附着点炎(19.1%)和肢端凹陷性水肿(9.9%)。肢端凹陷性水肿为LAS特征性表现，易误诊为血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE)。RS3PE常为对称性上肢凹陷性水肿，对激素治疗敏感，而LAS为下肢非对称性水肿并且HLA-B27阳性，非甾体抗炎药治疗有效，可以此进行鉴别。另外，LAS患者全身症状也较重，以发热、消瘦、乏力、食欲不振为主要表现。文献报道已证实肺间质纤维化及心血管事件[21]是AS常见并发症，本研究纳入的LAS患者就合并有肺间质病变(0.7%)和心脏受累(0.7%)。所以对于老年LAS患者评估肺部及心血管风险尤为重要。LAS关节外表现中我们还发现镜下血尿有3例(2.0%)。所以，在排除结石、感染、肿瘤等局部因素所致外，需警惕LAS肾脏损害。检验学指标中，LAS患者CRP、ESR升高发生率高于AAS患者，说明LAS在发病期间炎症状态较AAS更为严重，这导致LAS更为严重的全身症状。本资料显示LAS患者贫血比例为51.2%，高于AAS患者，推测可能是由于慢性病贫血导致铁利用障碍引起的。本组资料显示LAS球蛋白水平升高(30.6%)，可见LAS存在免疫功能活跃，贫血情况是否与免疫因素相关，还需进一步研究证实。

影像学改变中，LAS患者骶髂关节分级为Ⅳ级的比例及脊柱竹节样变发生率高于AAS患者，说明LAS骶髂关节及脊柱损害速度及程度均重于AAS。这一方面可能与LAS疾病本身特点有关，另一方面可能由于LAS误诊、漏诊等原因导致病情无法得到早期控制而进展。

LAS症状不典型，主要依靠骶髂、脊柱及外周关节典型的影像学改变确诊。LAS最易被误诊为类风湿关节炎、骨关节炎，需谨慎予以判断。由于LAS同样可以累及足趾关节，常被误诊为痛风。而腰椎间盘突出和颈椎病均为年龄增长脊椎退化的表现，X线检查难以辨别，常掩盖LAS本身所致的脊柱影像学改变而导致误诊，可选择MRI检查予以鉴别。另外，由于LAS全身症状重，本研究中部分纳入患者以发热待诊收住院，甚至误诊为感染性关节炎而进行关节切开引流。

治疗方面，LAS患者年龄普遍偏大，临床工作者需引起注意，在选择药物前需全面进行药物安全性评估。本组LAS患者资料显示所有患者均使用非甾体抗炎药并且能有效控制症状。对于炎症较重的患者可以短期使用激素控制症状，如出现关节外表现，激素使用时间需延长，但是在使用激素类药物时，需预防性地给予补钙、保护胃黏膜、避免电解质紊乱。对于中轴关节受累的治疗，目前更推荐TNF-α阻断剂治疗。但本研究纳入的LAS患者生物制剂治疗普及率较低(≤7.9%)，这可能是LAS患者病情控制差及致残率上升的重要原因。但需强调的是老年发病的LAS在开始生物制剂治疗前要进行严格的感染风险筛查，对有癌症病史和其他合并症患者的评估应比AAS更加严格。

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