胸腔积液腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎的最佳临界值

顾刚，陈秋悦，龙燕华，阮树松

(贵阳市公共卫生救治中心，贵阳550003)

结核病作为发展中国家的常见病和多发病之一，危害巨大[1]。在发展中国家，结核性胸膜炎也是胸腔积液的常见病因[2]。结核性胸膜炎是常见的肺外结核病，是指结核分枝杆菌感染导致的以胸腔积液为主要表现的结核病。临床工作中结核性胸膜炎的确诊比较困难，患者胸腔积液中结核分枝杆菌培养阳性率不足30%[3]，且耗时长；而内科胸腔镜及胸膜活检创伤大且成本较高。结核性胸膜炎通常需与恶性胸腔积液进行鉴别。研究[4，5]指出，胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)检测特异度、敏感度较高，有助于结核性胸膜炎的鉴别诊断，但对于诊断临界值各文献报道不一。现对胸腔积液ADA检测鉴别诊断结核性胸膜炎的最佳临界值进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年8月～2017年2月住院治疗并确诊为结核性胸膜炎的患者104例，男72例、女32例，年龄13～67(32.8±14.0)岁。胸膜活检或胸腔积液中检出肿瘤细胞而确诊为恶性胸腔积液患者71例(包括肺腺癌50例、肺鳞癌7例、肺小细胞癌11例、胸腺瘤1例、转移性肺腺癌1例、恶性间皮瘤1例)，男48例、女23例，年龄26～78(56.2±10.8)岁。两组患者性别差异无统计学意义。两组年龄相比，P<0.05。

1.2 胸腔积液ADA检测方法 采集两组患者的胸腔积液标本，采用Olympus AU 640全自动生化分析仪通过过氧化物酶法检测胸腔积液中的ADA。

1.3 性别、年龄对胸腔积液ADA水平的影响分析 对两组不同性别、不同年龄段患者的胸腔积液ADA水平进行比较，分析性别、年龄对胸腔积液ADA水平的影响。

1.4 胸腔积液ADA检测鉴别诊断结核性胸膜炎的最佳临界值分析 根据不同ADA水平诊断结核性胸膜炎的灵敏度和特异度，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，约登指数取最大值时的ADA值为最佳临界值。

2 结果

2.1 两组患者胸腔积液ADA水平比较 结核性胸膜炎患者和恶性胸腔积液患者胸腔积液ADA水平分别为49.45(36.60，60.13)、8.60(6.00，13.20)U/L，两组相比，P<0.01。

2.2 患者性别、年龄对ADA水平的影响 男性、女性结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA水平分别为51.35(37.20，59.60)、47.30(34.43，63.05)U/L，两者相比，P>0.05；男性、女性恶性胸腔积液患者ADA水平分别为8.05(5.80，12.58)、8.80(7.10，13.80)U/L，两者相比，P>0.05。年龄>50岁、≤50岁的结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA水平分别为37.70(6.45，13.45)、51.20(39.85，59.88)U/L，两者相比，P>0.05；年龄>50岁、≤50岁的恶性胸腔积液患者ADA水平分别为9.35(10.82，5.93)、7.40(5.70，12.60)U/L，两者相比，P>0.05；年龄>50岁、≤50岁的结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA水平均高于恶性胸腔积液患者(P均<0.01)。

2.3 胸腔积液ADA检测诊断结核性胸膜炎的灵敏度、特异度及临界值分析 绘制ROC曲线，曲线下面积0.985，95%CI为0.971～0.998。根据95%CI，分别比较17.0、25.6、32.0 U/L临界值诊断结核性胸膜炎的灵敏度和特异度，发现临界值为25.6 U/L时约登指数为0.871，诊断结核性胸膜炎的敏感度为91.3%、特异度为95.8%，且阳性预测值与阴性预测值均在85%以上。详见表1。

表1 不同ADA临界值诊断结核性胸膜炎的效能分析

3 讨论

目前临床工作中结核性胸膜炎的诊断需根据临床表现、胸腔积液常规检查、生化检查、TB-DNA检测、PPD试验、γ-干扰素释放试验(IGRA)、内科胸腔镜及胸膜活检等手段。然而PPD试验敏感度和特异度较低、PCR检测和IGRA费用较高，胸腔积液中抗酸杆菌涂片阳性率仅为0%～25%，胸腔积液培养阳性率也仅为11.7%～56.8%[3]，且耗时长。胸膜活检、胸腔镜检查等诊断效率较高[6～8]，但均为有创检查，且对技术要求较高。

ADA是机体细胞免疫活动的重要核酸代谢酶，它能催化腺嘌呤核苷生成次黄嘌呤，最终氧化成尿酸排出体外。国内外多项研究显示[5,9～11]，ADA是鉴别结核性胸膜炎与癌性胸膜炎的有效指标，但是对于ADA临界值国内外报道不尽相同。Garcia-Zamalloa等[12]的研究显示当胸腔积液ADA水平≥40 U/L且胸腔积液中淋巴细胞比率≥50%，对结核性胸膜炎诊断的敏感度为89%、特异度为92.7%。而Khow-Ean等[11]则认为以ADA 17.5 U/L为临界值时，对结核性胸膜炎诊断的敏感度、特异度最佳。我国梁清涛等[13]发现以ADA 30 U/L为临界值对结核性胸膜炎诊断的敏感度为95.4%、特异度为96.7%。本研究发现结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA水平高于恶性胸腔积液患者，与国内外文献报道一致。我们分别以ADA 17、25.6、32 U/L为临界值，分析对结核性胸膜炎诊断的敏感度、特异度，结果显示当约登指数取最大值0.871时，胸腔积液ADA水平临界值为25.6 U/L，与文献报道的26.5 U/L[14]及26.7 U/L[15]相近；以ADA 25.6 U/L为诊断界值，对结核性胸膜炎诊断的敏感度、特异度分别为91.3%、95.8%，均较高。

本研究结果还显示，男性和女性结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA水平差异无统计学意义，与相关文献[10，16]报道一致。且男性及女性恶性胸腔积液患者胸腔积液ADA水平差异也无统计学意义，这说明胸腔积液ADA检测结果受患者性别影响较小。有多项研究[17～18]研究结果显示胸腔积液ADA值与患者年龄呈负相关；也有学者发现不同年龄段结核性胸膜炎患者胸腔积液ADA水平差异无统计学意义[10]。本研究结果显示，年龄>50岁及≤50岁的结核性胸膜炎患者或恶性胸腔积液患者胸腔积液ADA水平差异均无统计学意义，这表明胸腔积液ADA检测结果受患者年龄的影响也较小。

结合上述研究结果，我们认为，胸腔积液ADA检测有助于鉴别结核性胸膜炎与恶性胸腔积液，且ADA检测值不受患者性别和年龄的影响；ADA水平25.6 U/L为鉴别诊断结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的最佳临界值。

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