掌背侧入路锁定解剖钢板治疗C3型粉碎性桡骨远端骨折疗效分析

陈锡飞 蔡国宏 曾飞

桡骨远端骨折约占所有骨折的15%～20%，其中50%为关节内骨折［1］。大部分桡骨远端骨折可以通过手法复位石膏固定获得满意的效果。但是对于严重粉碎性骨折（AO C3型），由于掌侧以及背侧骨性支撑均丢失，保守治疗效果欠佳，常需要手术干预［2］。既往曾有采用单独掌侧或者背侧钢板治疗该型骨折的报道。由于C3型骨折掌侧和背侧均处于不稳定状态，单纯的一侧钢板固定难以达到完全坚强复位，容易出现术后骨折移位导致畸形愈合或者内固定失败［2］。目前，前后路锁定解剖钢板治疗C3型桡骨远端骨折越来越受到重视［2-4］。本院自2014 年1月起，一直采用掌背入路联合锁定钢板内固定治疗C3型桡骨远端骨折，取得较好疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2017年6月之间，共纳入36例接受前后路双钢板治疗的C3型桡骨远端骨折病例。其中男26例，女10例；年龄38～85岁，平均年龄67.5岁；左侧10例，右侧26例。患者均有明确外伤史，初期均接受过手法复位夹板或石膏固定治疗。合并伤：尺骨茎突骨折14例。临床表现：骨折部位均有明显畸形，伴有活受限、疼痛、握力下降等症状，畸形均为关节面骨折，背侧移位明显。伤后至手术时间 1～9d。

1.2 治疗方法 臂丛或全身麻醉成功后，先取掌侧henry入路，切口约8cm，在桡侧屈腕肌和桡动脉之间进入，保护正中神经和桡动脉，充分暴露骨折端和关节面，直视下复位，克氏针临时固定，安放掌侧解剖锁定钢板，钢板近端螺钉固定（暂不予固定钢板远端螺钉孔）。然后再取背侧切口约8cm，桡侧腕长短伸肌与拇长肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长短伸肌腱向桡侧牵开，拇长肌腱向尺侧牵开，充分暴露骨折端可见关节面.复位背侧压缩骨块后，安放背侧钢板。螺钉固定掌侧以及背侧钢板。再次透视确定骨折复位及钢板固定情况良好后，常规冲洗切口，尽量将旋前方肌修复覆盖钢板，常规掌侧放置引流管。骨缺损情况严重或关节面塌陷的患者，采用人工骨填充植骨［5］。

1.3 术后处理 所有病例术前30min静脉滴注头孢呋辛钠针1.5g，术后3d静脉滴注抗生素（头孢呋辛钠针1.5g，2次/d）预防感染，消肿（七叶皂苷钠针15mg，1次/d，连续4～7d）及止痛治疗。术后第1天即鼓励功能锻炼促进功能恢复。

1.4 观察指标及功能评价 术前、术后第1天、术后1个月、术后3个月、术后6个月随访常规复查X线片以及检测功能恢复情况，手术前后摄双手腕关节正、侧位X线片，测量桡骨短缩长度、掌倾角及尺偏角并与健侧对比。测量并记录双手腕关节的屈、伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后运动角度和双手握力，握力器统一采用康复科握力测量器，并与健侧对比。采用Fernandez 评分对腕关节功能进行评估［6］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

36例患者均获随访，平均随访8.5个月。骨折均愈合，愈合时间平均15周。患者关节疼痛、握力及腕关节屈、伸、桡偏、尺偏、旋前和旋后均明显改善。术前以及术后3个月X线片比较提示掌倾角由术前 -15°（SD=5）纠正为术后 13°（SD=±4）（P＜0.05），尺偏角由术前11°（SD=4）纠正为术后22°（SD=3）（P＜0.05）；腕关节屈曲活动度从术前42°（SD=12）恢复至术后51°（SD=14）（P＜0.01）；桡骨短缩长度由术前12mm（SD=3.8）纠正为术后2mm（SD=1.2）；握力从术前健侧的35%（SD=4.3%）恢复至术后健侧的80%（SD=5.2）。功能评分由术前12分（SD=3.8）增加至术后18分（SD=4.9）。典型病例图见图1。

本组36例患者仅1例尺桡关节旋后时轻微疼痛；2例切口出现延迟愈合，经过换药，均顺利愈合；3例术后出现中正神经损伤，经过治疗后均得以恢复；3例患者术后复查出现创伤性关节炎症状。

图1 前后路双钢板治疗C3型桡骨远端骨折正侧位X线片

3 讨论

桡骨远端C3型骨折属于复杂的关节内骨折，若治疗不当可引起顽固性腕痛，腕关节僵硬或创伤性关节炎。C3型骨折保守治疗难度大，失败率高，常需要手术治疗。一般有掌侧及背侧两种手术入路方式。通常认为：骨折端移位向掌侧为主时，选择掌侧入路，骨折远端移位明显偏向背侧时或涉及桡骨中间关节面塌陷时，选择背侧入路。本组36例全部为C3型桡骨远端骨折，符合掌背侧入路的选择。

掌背侧双钢板固定桡骨远端粉碎性骨折理论上具有充分坚强固定的优势。桡骨远端骨折，关节面常为数块骨块，而掌侧入路对关节面的显露多不理想，先将掌侧复位，恢复桡骨掌倾角，同时联合背侧，显露关节面，复位关节骨块，行尺侧柱及桡侧柱的移位复位及固定。由于背侧为微小钢板，对肌腱及软组织激惹少。可以多角度固定，便于早期功能锻炼。本研究的结果提示所有患者均可以早期活动锻炼，无病例出现内固定失效或者骨折移位，充分证实上诉猜想。

桡骨远端不稳定性骨折的治疗，应注意恢复桡骨的高度计关节面的平整度，使掌倾角及尺偏角尽量恢复正常，尽可能的恢复桡腕关节及下尺桡关节的匹配度。掌侧板是主力钢板，起到关键的作用，而背侧微型钢板起到辅助作用，一方面起到固定背侧移位骨块复位后的固定，避免再次移位，另一方面便于关节面的显露及恢复关节面的平整度。

本资料结果提示双钢板复位固定后桡骨短缩/掌倾角/尺偏角/关节活动度均较术前明显改善。其中，术后平均掌倾角为13°，尺偏角为22°；腕关节屈曲51°。Farhan等［2］学者曾报道24例采用掌背侧双钢板固定桡骨远端C3型骨折的队列，结果提示术后掌倾角16°，尺偏角27°，腕关节屈曲49°。与本资料结果类似，提示手术治疗能使C型骨折得到稳定的内固定及早期的功能锻炼，从而得到优良的腕关节功能恢复。

本研究仍存在一些不足。本资料为单独病例队列报道，缺乏对照组，因此未能说明该技术优于单侧单钢板固定的具体程度。同时，本研究为回顾性分析研究，其结果统计学等级较前瞻性研究低。由于该技术目前开展较少，病例有限，仍有待进一步的大样本和前瞻性对照研究证实。

［1］ 邱贵兴．骨科学高级教程．人民军医出版社,2013．

［2］ MF Farhan,JH Wong,S Sreedharan,et al．Combined volar and dorsal plating for complex comminuted distal radial fractures．Journal of Orthopaedic Surgery,2015,23(1):19-23．

［3］ 康登顺．掌背侧联合入路内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效．中国社区医师,2017,33(3):76．

［4］ 梁伟,宋开芳,李青松,等．掌背侧锁定钢板应用治疗桡骨远端粉碎性骨折．吉林医学,2015,36(3):494-495．

［5］ 朱乐银,印文彩,乔高山,等．掌侧入路斜 T 形钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折．临床骨科杂志,2012,15(1):95-97．

［6］ DL Fernandez．Radial osteotomy and Bowers arthroplasty for malunited fractures of the distal end of the radius．J Bone Joint Surg Am, 1988,70(10):1538-1551．