床旁超声在基层ICU创伤患者气胸诊断中的价值分析

陈卫挺 陈英姿★ 陈仁辉 陶福正 王和浩

创伤患者的救治是当前医学面临的一个重要难题［1-3］，而气胸是创伤患者较为常见的合并症，常见于胸部钝性及锐性创伤。其中钝性创伤发生率为15%～50%。临床上常规使用胸部X线或CT诊断气胸，而创伤的患者由于伴有血流动力学不稳定、四肢及颈椎骨折、持续的心肺复苏等，从而给检查带来不便。胸部超声在评估创伤患者气胸方面是一种有前景的手段，较X线有更高的敏感性和精确性。本研究旨在探索胸部超声诊断创伤患者气胸的效果，以评估其在临床的实用性。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2015年1月1日至2017年6月25日新收住本院重症医学科的连续创伤患者52例，其中男29例，女 23例；年龄 19～79岁，平均年龄（51±9）岁；受伤原因：车祸伤24例（46.2%），高处坠落伤10例（19.2%），挤压伤5例（9.6%），其他外伤13例（25.0%）；52例患者共损伤123处，平均每例2.2处；ISS值为16～40，平均值为（27.3±11.2）。纳入标准：年龄 ＞18 岁；排除标准：无法完成胸部超声检查（如广泛皮下气肿、肺气肿、胸部开放伤等影响超声成像）；对照的检查手段不能实施，或与超声检查间隔时间＞3h。

1.2 方法 采用前瞻性、双盲对照研究。对所有初入ICU的创伤患者进行胸部超声检查，检查时患者采取平卧位，依次探查前胸、侧胸部，辨认并比较双侧的超声征象。超声征象：（1）A线，与胸膜线平行、重复出现的数条高回声线，其间距等于皮肤至胸膜线的距离。（2）肺滑行，胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对于壁层胸膜的滑动，M型超声上表现为特征性的沙滩征，由脏层胸膜随着呼吸运动与壁层胸膜行成相对运动，在M模式下表现为沙滩征，也称为海岸征。（3）条码征：气胸时，M模式显示为数条平行的水平线，提示胸膜线及以下部位无任何移动，也称为“平流层征”。（4）B线，从胸膜线垂直发出的激光束样高回声条，直达屏幕边缘，由于肺泡和间质存在水肿液的缘故，也成为“彗尾征”。（5）肺点征，气胸时，M模式下海岸征与条码征之间的临界点称为肺点，是诊断气胸的特殊超声征象。本次研究的气胸诊断以“肺滑行”和“彗尾征”均消失为准［4-5］。见图1、2。采用GE LogiQ e便携式超声诊断仪，10MHz线阵探头。患者因皮下积气、胸部开放伤等原因而导致超声不能清楚成像的予以排除。胸部CT和DR检查在3h内完成，由专门设立不同的两位放射科医师独立出诊断报告。以胸部CT检查结果为“金标准”，评价超声诊断气胸的效能。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件包。正态分布计量资料以（±s）表示，非正态分布、方差不齐的计量资料以中位数（四分位间距）表示。使用Kappa一致性检验比较超声及X线片与CT诊断气胸的一致性。计算并比较（χ2检验或Fisher's精确概率检验）超声与X线片诊断胸腔的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率和准确度。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 肺部M型超声。A图为沙滩征，可见肺滑行，正常肺部影像；B图为平流层征，肺滑行消失，彗尾征消失，提示气胸

图2 肺部M型超声。肺点征，提示气胸

2 结果

2.1 胸部CT、超声及X线片对气胸的诊断 纳入研究的52例接受CT检查的患者中，证实气胸10例12侧；接受超声检查的患者中，诊断气胸8例9侧，3侧胸腔中未能发现气胸，考虑可能为2侧气胸量极少，1侧为广泛性皮下气肿；接受X线片检查的患者中，诊断气胸5例5侧；使用配对资料McNemar检验结果显示，胸部超声与CT对气胸诊断的一致程度高，而胸部X线片与CT对气胸诊断的结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 以CT为金标准的超声、X线片对气胸的诊断结果（104侧）

2.2 胸部超声与X线的效能检测 超声与X线对气胸的诊断在敏感性、阴性预测值、假阳性率及准确率比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 超声、X线片对52例危重患者气胸诊断价值的比较（%）

3 讨论

胸部创伤占创伤住院治疗的患者1/3，且创伤患者中20%～25%的死亡原因是由于胸部创伤，其中70%是胸部钝挫伤患者，及时的发现和处理是减少死亡风险的关键。临床上通常使用床旁胸片诊断气胸，但ICU危重患者行X线检查时通常只能采取仰卧位，相关报道结果显示仰卧位检查有7%～30%的气胸不能被发现［6］。

胸部CT是诊断气胸的“金标准”［7］。但国内绝大部分医院无床旁CT，需将患者转运至CT室，而创伤患者有血情况下不适合搬动，尤其是血流动力学不稳定或需呼吸支持患者有较大的风险。因而限制了胸部CT检查在危重患者气胸诊断中的应用。床旁超声具有无创、方便快捷、经济有效、易重复获取结果及无辐射等优点，在临床上使用的越来越普遍。目前在急危重症领域尤其是ICU医师，在使用床旁超声检查协助快速诊断、处理上有较高的临床实用价值。

本资料结果显示，胸部CT检查诊断气胸10例12侧。使用床旁胸部超声结果显示，12侧气胸中诊断9侧，92侧对照的胸腔中有1侧为假阳性，诊断的敏感性为75.0%、特异性为98.9%、阳性预测值90.0%、阴性预测值96.8%、准确性为96.2%。在以床旁X线片为对照，结果显示，12侧气胸中诊断出5侧，敏感性为41.7%。同时本资料结果显示，胸部超声诊断气胸的敏感性、阴性预测值和准确性均明显高于X线片（P均＜0.05），而McNemar检验结果显示，超声与CT诊断气胸的一致程度显著高于X线片。

当然，本研究尚存在不足之处，其一，研究中有创伤患者伴有皮下积气，超声波不能穿透气体，不能清楚成像而影响判断，而皮下积气完全吸收时间长，使用床旁超声检查将延误患者诊疗。但临床上发现皮下气肿时首先会考虑气胸的发生，因此避免了因不能及时诊疗而造成不良后果。其二，研究中有创伤患者，既往有慢性阻塞性肺疾病病史的老年患者，肺气肿形成后肺泡长期处于扩张状态而活动度减少，因此不能清晰的观察到肺滑行及沙滩征，影响判断，部分此类患者使用更高频率的线阵探头可看清，但大多数患者仍不能清晰成像。本研究结果虽已具有较高的敏感性和特异性，但仍因上述原因限制临床的进一步应用。目前国内外关于肺部超声的文献包括急诊床旁肺部超声（BLUE流程）、重症肺部超声（LUCI流程）等经典流程均未有对肺气肿的评估和鉴别。因此，未来需进一步加强对此方面的研究，可显著提升肺部超声的实用性。

［1］ Mcmanus JG,Eastridge BJ,Dewitte M,et al．Combat trauma training for current casualty care．Journal of Trauma & Acute Care Surgery,2007,62(6 Suppl):S13．

［2］ 徐少文．重视和加强严重创伤后脏器功能不全的防治．中华急诊医学杂志,2007,16(3):229-230．

［3］ Peace K,Wilensky EM,Frangos S,et al．The use of a portable head CT scanner in the intensive care unit．Journal of Neuroscience Nursing Journal of the American Association of Neuroscience Nurses,2010,42(2):109．

［4］ Lichtenstein DA．Lung ultrasound in the critically ill．Annals of Intensive Care,2014,17(1):1-12．

［5］ Lichtenstein DA．Lung Ultrasound in the Critically Ill:Springer International Publishing,2016．

［6］ Soldati G,Testa A,Pignataro G,et al．The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax．Ultrasound in Medicine &Biology,2006,32(8):1157-1163．

［7］ Abdalla W, Elgendy M, Abdelaziz AA, et al． Lung ultrasound versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax in critically ill patients: a prospective,single-blind study．Saudi Journal of Anaesthesia, 2016,10(3):265．