基底动脉闭塞血管内治疗联合高压氧干预的疗效

　 　 　　　　友东

急性缺血性脑卒中发病急，致残率、致死率高，特别是急性基底动脉闭塞往往带来致命性损害[1]。急性脑血管闭塞治疗的关键是尽快使闭塞血管获得再通。血管内治疗包括动脉内溶栓及机械取栓，在时间窗内(前循环6 h、后循环可延长至24 h)使闭塞血管获得再通往往能获得更好的预后，后循环缺血耐受性相对较好，可在更长的时间窗内积极治疗以实现血管再通[2]。 血管再通术后， 患者神经功能康复与多因素有关，除常规术后的抗血小板等药物的应用， 术后联合高压氧治疗可能对改善患者预后起到重要作用。 现选取解放军第123医院收治的基底动脉闭塞并行血管内治疗获得再通的患者，分析取栓术后联合高压氧干预治疗相对于常规药物治疗的疗效及预后，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取解放军第123医院2012年6月至2016年4月收治的基底动脉闭塞并接受血管内治疗(动脉内溶栓或支架取栓)获得血管再通的患者共58例，按照术后24 h是否联合高压氧干预分为对照组(28例)和观察组(30例)。对照组仅接受血管内治疗及常规药物治疗，观察组接受血管内治疗合并术后高压氧干预。纳入标准：①血管影像学(CTA、MRA或DSA)提示基底动脉闭塞；②发病时间24 h内；③年龄18～80岁；④术前CT未发现颅内出血或明显梗死灶；⑤无活动性出血、肝肾等重要脏器功能衰竭等严重并发症；⑥家属签署知情同意书。排除标准：①血管内治疗未能实现基底动脉再通；②术中或术后24 h内，患者出现症状性颅内出血或开通血管再闭塞并导致大面积梗死；③术后1周内患者因感染或心肺功能衰竭而死亡。所有患者术后接受抗血小板(阿司匹林、波利维等)药物治疗及对症支持治疗，术后24 h内开始行高压氧治疗者为观察组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较

指　标对照组(n=28)观察组(n=30)t/χ2值P值性别(男/女，例)12/1611/190．2320．630年　龄(岁)61．31±15．6265．22±13．841．0100．317合并高血压病[例(%)]24(85．71)27(90．00)-0．701∗合并2型糖尿病[例(%)]7(25．00)11(36．67)0．9210．337发病时间(h)3．91±2．824．10±2．710．2770．783血栓部位(上段/下段，例)9/1911/190．1310．717存在侧支代偿[例(%)]18(64．29)21(70．00)0．2150．643血管再通时间(min)67．30±19．6371．52±24．140．7250．472动脉溶栓/支架取栓(例)11/178/221．0470．306

注：*为Fisher确确概率法

1.2手术方法和术后治疗方案两组患者在血管内治疗前均接受相关药物治疗。术前给药：考虑为后循环梗死且术前CT排除颅内出血后，即刻给予阿司匹林0.3 g加硫酸氢氯吡格雷 225 mg 顿服或纳肛。手术步骤：采取局麻方法，Seldinger法行股动脉穿刺，快速行脑血管造影明确闭塞血管情况并评价代偿情况。患者接受动脉内溶栓或Solitaire AB支架取栓，动脉内溶栓方法为导管行进至基底动脉闭塞处采用尿激酶行接触溶栓(1 wu/min，20～40 wu)，根据血管形态考虑是否行血管成形术；支架取栓方法为使用微导丝穿过血栓至远端血管并引导微导管及取栓支架越过病变，释放支架并进行拉栓，拉栓过程中配合负压抽吸，根据血管再通情况可酌情反复操作。术后用药：术后常规给予营养神经、改善微循环等对症支持治疗，术后复查CT确定无出血后，对于动脉内溶栓者，24 h后开始每天口服阿司匹林100 mg加硫酸氢氯吡格雷75 mg，对于支架取栓者，则于24 h内静脉泵入替罗非班[0.1 μg/(kg·min)]进行抗血小板治疗，24 h后改为口服阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷，以上双联抗血小板药物均至少连用90 d。对照组患者术后仅接受上述常规药物治疗，观察组患者在接受常规药物治疗的基础上，于术后24 h开始行高压氧治疗。高压氧方案：前3天0.2 Mpa下吸纯氧40 min，每天2次，此后为混合氧(97% O2+≤3%CO2)每天1次，共10次。

1.3疗效评价血管再通时间指动脉置鞘成功至血管内治疗使闭塞血管获得再通的时间。血管再通的评价指标采用改良脑梗死溶栓分级[3]评价术后前向血流情况，评分优于2 a提示成功实现血管再通。两组患者于术前、术后24 h及术后第14天时分别按照美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute Of Health Stroke Scale, NIHSS)评分[4]，在术后90 d回访时行改良RANKIN量表(modified Rankin scale, mRS)评分[5]。

2　结果

所有患者血管内治疗后90 d内无死亡和卒中复发。两组患者术前NIHSS评分、术后24小时的NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者术后第14 天NIHSS评分为(8.41±4.10)分，低于术前、术后24小时NIHSS评分，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后第14天的NIHSS评分为(5.82±3.63)分，低于术前、术后24小时的NIHSS评分，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后第14 天的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后第90天的mRS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数NIHSS评分术前术后24小时术后第14天术后第90天mRS评分对照组2818．52±7．5111．75±5．628．41±4．103．32±1．81观察组3017．20±6．9210．32±5．135．82±3．632．13±1．50t值0．6880．9962．5712．765P值0．4950．3230．0130．008

3　讨论

急性脑血管闭塞后在无条件进行rtPA静脉溶栓、静脉溶栓失败或错过静脉溶栓最佳时机的情况下，血管内治疗是重要的治疗方法[6]。急性基底动脉闭塞相对前循环血管闭塞发生率低，但治疗不及时则病死率极高[7]，特别是在基底动脉中上段部位深穿支动脉较多，闭塞往往带来脑干功能严重损伤。本研究纳入的研究对象在基底动脉闭塞部位(或血栓部位)、一二级代偿及血管再通方面两组间构成无显著差异，在一定程度上保证了基线的一致性。

基底动脉闭塞患者，行血管内治疗后的血管再通率较高。研究[8]显示，基底动脉闭塞患者接受血管内治疗实现部分或完全血管再通的患者高达80%，患者90 d后预后较好。在血管内治疗方法的选择上，考虑基底动脉栓塞者可采用支架等机械取栓装置进行取栓治疗，而考虑为进行性血栓形成合并闭塞的患者可采用动脉内接触溶栓的方法并可联合支架置入使血管成形、再通[9-10]。血管再通后影响患者预后的因素较多，除早期药物应用和患者自身代偿能力等因素外，患者入院后至血管再通的时间是能够干预的关键因素之一。因此，患者入院时高度怀疑后循环血管闭塞时应尽快行药物或介入治疗，争取缩短血管再通时间以恢复组织灌注，以减少并发症和改善预后[11]。本研究结果表明，两组患者在血管内治疗后第14天时，其NIHSS评分均较术前和术后24小时降低，提示血管再通后神经功能缺损明显改善；对基底动脉闭塞行血管内治疗获得再通的观察组患者早期给予高压氧干预，结果显示在术后第14天时其NIHSS评分显著低于对照组，随访发现远期日常生活能力的评价上效果更好。高压氧对缺血性脑卒中的治疗作用在于其能够增加血氧分压、加强血氧弥散距离，并改善缺血半暗带功能，同时高压氧能够抑制多种炎症因子释放，减少细胞损伤[12]，促进神经功能恢复和改善预后。

基底动脉闭塞血管内治疗后，早期联合高压氧干预能够改善患者预后。因此，对于急性后循环血管闭塞患者，在血管内治疗获得血管再通后，联合高压氧干预是改善患者预后的重要治疗措施。

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