三联药物治疗宫颈鳞状上皮内瘤变患者LEEP术后高危型HPV持续感染的效果

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宫颈癌居女性生殖道恶性肿瘤之首，近年来发病率逐渐上升，且发病年龄日趋年轻化[1]。研究[2]证明，高危型人乳头状瘤病毒(high-risk human papillomavirus, HR-HPV)持续感染是宫颈鳞状上皮内瘤变(cervical intra-epithelial neoplasia，CIN)和宫颈癌发病的主要因素。宫颈高频电波刀电圈切除术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)可有效切除CIN病灶，且因操作简单、出血少、无需住院等优点，已广泛应用于临床。但对CIN患者LEEP术后HR-HPV动态监测发现，仍有部分患者因病毒清除不彻底而成为持续感染者，其中CIN III发病风险增加100～300倍[3]。本研究以LEEP术后持续HR-HPV感染患者为研究对象，旨在评估匹多莫德配伍利巴韦林片及重组人干扰素α2b栓综合治疗的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年6月至2015年12月在安徽省妇幼保健院宫颈疾病中心就诊、经宫颈疾病三阶梯筛查联合第二代杂交捕获实验(HC-2)证实CIN病变合并HR-HPV感染，行LEEP术、术后1年仍为HR-HPV持续感染患者70例。按随机数字表法分为对照组与试验组，每组35例。两组患者的年龄、术前病理学诊断结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

排除标准：阴道镜检查提示阴道壁病变、LEEP术后病理提示切缘阳性者。纳入标准：以术后1年复查HC-2仍为HR-HPV持续感染、且排除CIN病变复发。HR-HPV持续感染：CIN术后规律随访，相隔12个月的复查中HR-HPV检测为阳性2次；其中，HPV分型检测为同一亚型的为反复感染[2]。

表1两组患者一般资料比较

组别例数年龄术前病理学诊断[例(%)]CINⅠCINⅡ～Ⅲ对照组354034±70717(4857)18(5143)试验组353954±76713(3714)22(6286)t/χ2值10150933P值03170334

1.2方法

1.2.1宫颈疾病三阶梯筛查首先行宫颈分泌物液基细胞学检测(thinprep cytologic test,TCT)，诊断结果中未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)、低度上皮内瘤变(low grade squamous intraepitheliallesion，LSIL)和高度鳞状上皮内瘤变(high gradesquamous intraepithelial lesion，HSIL)者，常规行阴道镜下宫颈多点组织活检，活检病理诊断为CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ的患者行LEEP术。

1.2.2HR-HPV检测专用HPV取样器插入宫颈口顺时针转动8圈，取出取样器放入含有保存液的小瓶中，置4℃冰箱保存。HPV- DNA 检测采用美国Digene公司提供的HC-2检测试剂盒检测病毒的DNA载量。

1.2.3LEEP术方法LEEP术指征：①病理活检显示≥CINⅡ病变；②病理活检显示≤CINⅠ病变，但细胞学结果为HSIL且阴道镜检查结果不满意；③病理活检显示≤CINⅠ病变，细胞学结果为LSIL或阴道镜结果满意，但HR-HPV阳性者，根据患者意愿要求行LEEP术[4]。所有患者手术由门诊2位固定医师操作。手术时间均在月经干净3～7 d内、禁性生活、且妇科检查无急性生殖系统炎症时进行。采用美国生产的WALLACH高频电刀，复方碘棉球做宫颈碘试验，并结合术前阴道镜下宫颈活检部位确定手术范围；选择适宜的环形电极；将电环置于宫颈3～6点水平部位，垂直切入病变组织除功率50 W，电凝止血输出功率25 W。依据病变大小选择合适的电切环型号，旋转180°切除宫颈组织，边界超过正常组织3～5 mm，切除组织送病检。

1.2.4LEEP术后随访和药物治疗方法LEEP术后定期复查TCT和HC-2(术后3、6、12个月)，TCT结果显示ASCUS、LSIL、HSIL者，再次行阴道镜检查排除CIN病变复发；LEEP术后1年复查HR-HPV仍为阳性、且无药物禁忌后入组开始药物治疗。试验组：口服匹多莫德颗粒(浙江仙琚制药股份有限公司，H20030325)0.4克/次，2次/天，共60 d；口服利巴韦林片(江西南昌济生制药厂，H200203033)0.3g，3次/天，共14 d；重组人干扰素α2b栓(安徽安科生物工程股份有限公司，S20020103)1粒(10万IU)/次，阴道后穹窿放置，隔天1次，10粒为1个疗程，每月1个疗程，共3个疗程(月经期禁用、用药期间工具避孕)。对照组：仅使用重组人干扰素α2b栓，方法同前。

1.3不良反应用药期间观察患者过敏反应(尤其是药疹)；停药后3个月复查血肝肾功能(包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮等)、血常规(包括白细胞、红细胞、血小板、中性粒细胞比例等)。

2　结果

2.1LEEP术后并发症比较对照组、试验组术中出血量分别为(7.89±5.65)和(6.83±4.54)mL，差异无统计学意义(t=0.891,P=0.348)。对照组2例患者脱痂期出血，试验组4例患者脱痂期出血，差异无统计学意义(χ2=0.182,P=0.669)；两组患者术后均未发生创面感染、颈管狭窄、宫颈外口粘连。

2.2药物治疗前、后TCT检查结果比较以两组患者LEEP术后1年复查TCT结果为准，两组患者药物治疗前TCT结果差异无统计学意义(χ2=0.218,P=0.897)。药物治疗后3个月复查，两组患者TCT结果差异有统计学意义(χ2=8.403,P=0.038)。见表2。

表2两组患者药物治疗前、后TCT检查结果比较[例(%)]

组别例数药物治疗前药物治疗后正常(NILM)HSILLSILASCUS正常(NILM)HSILLSILASCUS对照组3531(8857)0(000)2(571)2(571)23(6571)3(857)4(1143)5(1429)试验组3530(8571)0(000)3(857)2(571)31(8857)0(000)3(857)1(286)χ2值02188403P值08970038

2.3治疗前后病毒DNA载量及HR-HPV阳性率比较药物治疗前，对照组、试验组病毒DNA载量分别为(528.83±711.32)和(556.99±673.98)，差异无统计学意义(t=1.015,P=0.317)。药物治疗后，对照组复查HR-HPV阳性10例，试验组复查HR-HPV阳性3例，阳性率差异有统计学意义(χ2=4.629,P=0.031)；对照组、试验组病毒DNA载量分别为(19.14±62.07)和(0.96±2.67)，两组差异有统计学意义(t=9.056,P=0.004)。

2.4药物不良反应比较在用药过程中，试验组2例患者诉轻微的头晕、乏力、失眠，停药后消失，轻度皮疹1例，无其他严重过敏反应；对照组用药期间无不适主诉。停药3个月后，检测肝肾功能、血常规，两组患者均未发现明显异常。

3　讨论

HPV是一种双链环状DNA病毒，目前已经确定的亚型超过200种，根据HPV与恶性病变发生的相关性大小分为HR-HPV和低危型HPV。CIN是与宫颈浸润癌密切相关的子宫颈病变，其中CINⅠ大多可自行消退，而CINⅡ、Ⅲ有潜在癌变可能。流行病学和生物学资料[2]证实，宫颈癌的发生和发展与HR-HPV感染密切相关，HPV持续感染使宫颈癌的危险性增加250倍。CIN 的进展与HR-HPV 感染的负荷量有关，负荷量越大，CIN 病变进展、HR-HPV持续感染的发生可能性更大[5]。LEEP术后大部分患者HR-HPV可在7～12个月后转为阴性，但仍有少部分患者成为HPV持续感染者，致使CIN复发，甚至进展为宫颈癌。故对CIN病变LEEP术后的HPV监测，以及HR-HPV持续感染的及时诊治尤为重要。

研究[6-8]表明，HPV感染及致病的免疫学机制复杂，包括通过“病毒调控宿主细胞机制”调控宿主细胞的凋亡、获得免疫逃避；减弱自然杀伤细胞(natural killer cell,NKC)的细胞毒性；减少病变部位朗格罕斯细胞的数量；T细胞亚群平衡失调(CD4+T细胞极化)；以及抑制干扰素( interferon,IFN)生成等。目前，尚无一种药物能十分有效地对抗HPV病毒，故针对HPV致病免疫学机制的治疗已成为临床治疗HPV感染的热点。本研究中使用的匹多莫德是一种新型二肽类免疫增强药物，由焦骨氨酸和硫代脯氨酸合成，生物活性广泛，且无生物来源的免疫调节剂不良反应；通过刺激网状内皮系统，激活NKC的杀伤作用，增强吞噬细胞和中性粒细胞活性，调节非特异性免疫功能、CD4/CD8细胞比例，刺激白介素2和IFN的释放，纠正T淋巴细胞亚群失衡等作用调节细胞免疫功能，从而清除病毒[9-10]。重组人干扰素α2b栓是临床应用较为广泛的抗HPV药物，具有免疫调节和抗病毒作用，与宫颈病变部位靶细胞表面的IFN受体结合后，通过一系列信号转导，诱导生成多种抗病毒蛋白，阻止病毒RNA转录和翻译，抑制病毒蛋白质的合成；同时，IFN-α还通过向T细胞提供抗原、靶细胞溶解、增强NKC、单核巨噬细胞对病毒的吞噬活性等免疫作用，抑制病毒在新感染的细胞内复制[11-12]。利巴韦林作为广谱抗病毒药物，通过阻止病毒DNA和RNA复制，增强机体免疫，有一定的抗HPV感染作用。

综上所述，三联药物治疗可有效降低HR-HPV的病毒DNA载量和阳性率，且能阻止CIN病变的复发和进展。本方案结合HPV感染的免疫学机制，进行针对性治疗，并从增强机体免疫功能、干扰和阻止病毒蛋白质的合成及直接杀灭病毒方面联合发挥抗HR-HPV持续感染作用，获得了较好的治疗效果，为治疗HR-HPV持续感染提供新思路。

[1]吕建民,张家义,朱成,等.安徽省120922例宫颈癌筛查分析[J].安徽医学,2014,35(7):987-990.

[2]袁敏,黄焜,姚立丽,等.高危型人乳头瘤病毒对宫颈病变治疗后监测临床意义研究[J].中华肿瘤防治杂志,2017,24(4):268-272.

[3]BEKKERS R L,MASSUGER L F,BUMENJ,et al.Epidemiological and clinical aspectsof human papillomavirus detection in the prevention of cervical cancer.[J].Rev Med Virol,2004,14(2):95-105.

[4]杨波,杨凤云,曹云桂,等.液基薄层细胞学、宫颈活检和宫颈环形电切术(LEEP)诊断早期宫颈癌及宫颈上皮细胞内瘤样病变的比较研究[J].生殖与避孕,2012,32(10):710-713.

[5]何惠华,刘汉忠,李蓓,等.孝感地区7780例TCT与HPV联合检测分析[J].临床与病理杂志,2015,35(2):258-262.

[6]田恬,蔡爱杰,黄冰雪,等.人乳头瘤病毒免疫逃避研究进展[J].中华疾病控制杂志,2016,20(11):1172-1175.

[7]王莉,张文夺.HPV持续性感染与免疫调节机制[J].现代妇产科进展,2004,13(2):134-136.

[8]洪慧,王鹤,贾超颖.等.HR-HPV感染后宫颈微环境中免疫炎症因子变化[J].安徽医学,2014,35(1):9-12.

[9]杨春生,吴瑾,王纯,等.卡介菌多糖核酸联合匹多莫德、30%冰醋酸治疗多发性跖疣临床效果[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(23):4355-4358.

[10]张开微,王庆华.匹多莫德联合阿昔洛韦治疗复发性生殖器疱疹的疗效及预防复发作用[J].药物流行病学杂志,2014,23(7):408-409.

[11]里翠霜, 皮红, 黄进, 等. LEEP术联合干扰素及重组人白介素-2对宫颈上皮内瘤变伴高危型HPV的疗效[J]. 实用肿瘤学杂志, 2015, 29(3): 208-211.

[12]郑占才,张晓宁,赵华英,等.重组人干扰素肌注与干扰素阴道栓联合使用治疗宫颈高危型HPV感染[J].中国性科学,2011,20(10):10-11.