早期负压封闭吸引联合组织瓣序贯治疗深度电烧伤的疗效

　　　　　　　　

电烧伤是电流通过人体造成的特殊烧伤，电烧伤后局部损伤有其特殊性，与临床上常见的热水烫伤、火焰烧伤的局部损伤完全不同，电烧伤较复杂、严重，局部常表现为口小底大的“烧瓶状”和“夹心样”坏死，甚至深达肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼等，单纯植皮很难修复创面，临床治疗难度大、手术次数多、治疗效果差，截肢(指)和致残率高。为尽早有效修复电烧伤并减轻电烧伤对患者造成的损害、降低致残率、最大限度恢复患者电烧伤部位的功能和外观，在既往电烧伤治疗经验的基础上，本研究参照早期负压封闭吸引(vacuum sealing drainage,VSD)[1]理念，联合组织瓣序贯治疗”的方法，以提高患者的治愈率和治疗效果，降低致残率。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年4月至2017年4月安徽医科大学第一附属医院烧伤科收治的40例深度电烧伤患者，按治疗方法不同随机将患者分为治疗组和对照组，每组20例。治疗组选择合适的皮瓣或肌皮瓣采用早期VSD联合组织瓣序贯治疗的方法修复创面，对照组采用单纯创面扩创VSD吸引肉芽植皮治疗行创面修复。治疗组使用局部带蒂转移皮瓣治疗创面者12例，使用含旋髂浅动脉腹股沟带蒂皮瓣8例；合并神经损伤者4例，合并骨外露者5例，无合并伤者11例；供瓣区使用自体皮移植者8例，直接缝合者12例。对照组使用刃厚皮片修复创面者4例，使用中厚皮片修复创面者10例，使用全厚皮片修复创面者6例；合并神经损伤者5例，合并骨外露者6例，无合并伤者11例；供皮区皆使用凡士林纱布包扎创面，1～2周视供皮区创面恢复情况去除凡士林纱布。见表1、2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1　治疗组患者烧伤部位及修复皮瓣类型(n=20)

表2　对照组患者烧伤部位及创面修复方式(n=20)

表3两组患者一般资料比较

指标治疗组(n=20)对照组(n=20)t/χ2值P值年龄(岁)3625±11．813655±11．44-0．0820．935性别[例(%)]0．5330．716　男性16(80．00)14(70．00)　女性4(20．00)6(30．00)体质指数(kg/m2)22．19±2．4622．08±1．820．1750．862吸烟[例(%)]16(80．00)13(6500)1．1290．480总体表面积(%)1．33±0．481．26±0．450．5330．597Ⅲ度创面[例(%)]16(80．00)16(80．00)0．0001．000下肢[例(%)]3(1500)2(10．00)0．6330．229高压电[例(%)]18(90．00)16(80．00)0．7840．661交流电[例(%)]15(7500)15(7500)00001．000

1.2研究方法完善术前准备，尽早手术除去创面坏死组织，保留变性组织，暴露创面用VSD敷料持续负压吸引约1周，1周后再次手术，进一步扩创除去创面坏死组织，根据创面大小，治疗组选择合适的皮瓣或肌皮瓣采用早期VSD联合组织瓣序贯治疗的方法修复创面，对照组采用单纯创面扩创VSD吸引肉芽植皮治疗行创面修复。

1.3观察指标近期效果：从愈合时间、住院时间、治疗费用进行评估。愈合时间以创面植皮成活后拆线时间为准。远期效果：随访时间为出院后半年,按照改良温哥华瘢痕测量法(vancouver scar scale，VSS)测量创面愈合后的瘢痕指数[2-3]：观察创面愈合部位瘢痕高度、硬度、色素性、血管性及自觉症状，按照各项指标进行评分，并将各项指标的得分相加即得出瘢痕指数，并进行评估。

2　结果

2.1近期效果对比治疗组患者平均愈合时间(17.30±2.54)d，对照组为(19.95±4.21)d，两组差异有统计学意义(t=-2.411，P=0.021)。治疗组患者平均住院时间(28.35±8.75)d，对照组为(40.40±24.10)d，两组差异有统计学意义(t=-2.102，P=0.046)。治疗组患者平均治疗费用为(53 588.17±12 207.65)元，对照组为(94 589.33±51 510.81)元，两组差异有统计学意义(t=-3.464，P=0.002)。

2.2远期效果对比治疗组患者平均瘢痕指数为(6.60±2.35)，对照组为(8.25±1.89)，两组差异有统计学意义(t=-2.449，P=0.019)。

3　讨论

电烧伤是一种非常严重的烧伤，造成的损害主要来自局部加热效应，导致深层组织损伤和继发性血栓形成，影响血液回流，造成局部组织水肿坏死。坏死损伤的组织会引起渐进的压迫和闭塞的微循环障碍，导致皮肤张力增加形成隔室，最终造成骨筋膜室综合征形成，使电烧伤患者的致残率和病死率增高[4]。电烧伤发生率高，美国、加拿大等国的电烧伤患者占烧伤患者的3%～4%[5]，我国北京积水潭医院统计了25年的烧伤患者临床资料表明，电烧伤患者占住院患者的8%[6]。我院近年来电烧伤患者有增多趋势，据不完全统计，每年收治的电烧伤患者约占烧伤住院患者的10%。

既往对于电烧伤的治疗，主要通过创面局部换药或单纯扩创后肉芽植皮，但是这种方法致截肢率高且易导致严重畸形。20世纪60年代早期，清创术后皮瓣移植首次运用于修复手腕电烧伤创面，突破了传统的保守治疗方法，为电烧伤的治疗开启了新的篇章。20世纪80年代，远处、局部带蒂转移或肌层皮瓣被广泛应用于电烧伤创面的早期修复，进一步加深了对电烧伤创面治疗的认识。20世纪90年代，VSD敷料在德国首次被应用到慢性创面的治疗，临床效果明显，随后烧伤科医师逐渐将其用于各种烧伤创面的治疗，并显示了极佳的治疗效果，这在一定程度上推动了电烧伤治疗进展。但是国内外仍未有确切的研究如何将早期清创后的皮瓣移植与VSD敷料联合应用于深度电烧伤创面的治疗，因此，研究全面规范化的电烧伤治疗方法迫在眉睫。

近年来，国内治疗深度电烧伤的手段主要包括单纯创面扩创组织瓣治疗及单纯创面扩创VSD吸引肉芽创面植皮[7-8]，但是单纯创面扩创组织瓣治疗早期并未及时清除坏死组织，电烧伤部位正常组织逐渐演变为变性组织、坏死组织，使坏死范围不断扩大；而单纯创面扩创VSD吸引肉芽创面植皮的疗效主要针对大面积、创面浅的患者，对于深度烧伤患者，往往需要多次手术治疗，住院周期长、治疗费用高，外观和功能恢复一般，给患者带来了巨大的生理及心理负担。

本研究在既往电烧伤治疗经验的基础之上，提出了早期VSD联合组织瓣序贯治疗深度电烧伤创面，目的是有效修复电烧伤创面并最大限度的恢复电烧伤部位的外观功能，提高治愈率和治疗效果，降低致残率。从近期效果上看，早期VSD联合组织瓣序贯治疗的电烧伤患者创面的愈合时间相比于单纯创面扩创VSD吸引肉芽植皮治疗的愈合时间更短，这是因为相对于各种肉芽植皮的皮片而言，皮瓣的血供更为丰富，一方面这样可以加快患者的创面愈合，另一方面也相对缩短了住院时间，降低了住院治疗费用，具有一定的社会效益和经济效益[9]。本研究在组织瓣治疗前应用VSD敷料，可有效避免第一次扩创后创面严重组织水肿、坏死组织清除不彻底、组织瓣下积液流脓及转移组织瓣成活不佳等影响创面愈合的情况，从而使后期创面愈合情况更好。从远期效果上看，早期VSD联合组织瓣序贯治疗的瘢痕指数相比于单纯创面扩创VSD吸引肉芽植皮的瘢痕指数更小，这是因为皮瓣血运丰富、收缩性小、耐摩擦，能够减少血管破裂等并发症的发生，所以序贯治疗后局部皮肤瘢痕较肉芽植皮更少、关节活动度更好、弹性更好、与深度肌腱等组织的粘连更少，能最大限度恢复电烧伤部位的外观和功能[10]，并且皮瓣取材方便、取材灵活、受供区选择限制小。

综上所述，早期VSD联合组织瓣序贯治疗是修复深度电烧伤创面的有效办法，并能最大限度恢复电烧伤部位的外观和功能。通过开展此项技术并规范化治疗，使深度电烧伤患者达到最佳治疗效果，并能减少手术次数、缩短住院时间、降低治疗费用，具有巨大的社会效益和经济效益。

[1]TEVANOV I, ENESCU D M, BALANESCU R,et al.Negative pressure wound therapy (npwt) to treat complex defect of the leg after electrical burn[J].Chirurgia (Bucur), 2016,111(2):175-179.

[2]王光毅,夏照帆,朱世辉,等.应用表皮生长因子治疗深Ⅱ度烧伤创面的远期临床疗效观察[J].中华烧伤杂志,2003,5(3):41-42.

[3]向军,王志勇,贾生贤,等.一种增生性瘢痕动物模型的建立[J].中华烧伤杂志,2004,20(5):281-283.

[4]AGHAKHANI K, HEIDARI M, TABATABAEE S M,et al. Effect of current pathway on mortality and morbidity in electrical burn patients [J].Burns,2015,41(1):172-176.

[5]SOKHAL A K, LOHHA K G, KUMARI M,et al. Clinical spectrum of electrical burns-a prospective study from the developing world [J].Burns,2017,43(1):182-189.

[6]沈祖尧，向东.50年来我国电烧伤治疗研究与进展[J].中华烧伤杂志,2000,16(1):14-16.

[7]方林森,胡德林,余又新,等.132例电烧伤深度创面早期治疗的临床分析[J].安徽医学,2011,32(5):588-590.

[8]方泓,杜晓扬,水庆付,等.联合应用负压封闭引流装置治疗特大面积头皮撕脱伤[J].安徽医学,2014,35(12):1687-1689.

[9]王兵,朱帅,李记涛.早期皮瓣修复治疗四肢电烧伤后肌腱及神经功能恢复的临床疗效分析[J].现代医药卫生,2017,33(15):2319-2321.

[10]丰波,武宇赤,张霄雁,等.皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的临床应用[J].中华损伤与修复杂志,2012,7(4):360-366.