滞针配合手法治疗肝郁气滞型产后乳汁不行疗效观察

章梅玲



滞针配合手法治疗肝郁气滞型产后乳汁不行疗效观察

章梅玲

(浙江中医药大学附属第三医院,杭州 310005)

观察滞针配合手法治疗肝郁气滞型产后乳汁不行的疗效,为临床治疗寻求一种安全性好、不良反应少和疗效更佳的治疗肝郁气滞型产后缺乳的治疗方法。按统一的诊断、纳入和排除标准,将63例确诊为产后乳汁不行的患者按随机分组的方法分为治疗组31例和对照组32例。治疗组给予穴位(乳根、太冲、肩井、膻中、少泽、内关)针刺得气后采用滞针手法出针,然后给予乳房局部手法按摩,对照组单纯口服中药治疗,连续治疗5 d后休息2 d,共治疗2周。分别于治疗前和疗程结束后记录患者血清PRL含量、泌乳量及伴随症状的改善情况,评价其疗效。治疗组总有效率为93.5%,对照组总有效率为81.3%,两组比较差异有统计学意义(＜0.01);治疗组治疗后血清PRL含量及泌乳量明显高于对照组(＜0.01),且治疗组产后乳汁不行的伴随症状改善情况明显优于对照组。滞针配合手法治疗能明显增加产妇泌乳量,改善肝郁气滞型乳汁不行的伴随症状,疗效明显优于单纯口服中药。

针刺疗法;肝郁气滞;泌乳障碍;缺乳;推拿

产后乳汁不行是指产妇在哺乳期内,乳汁甚少或全无,又称为缺乳[1],多发生在产后数天至半月内,也可见于整个哺乳期,严重影响了母婴健康。产后乳汁不行最常见的有两种类型[2],气血虚弱型和肝郁气滞型,根据临床观察,肝郁气滞兼气血虚弱的产后缺乳占大多数[3]。因此,寻求疏肝理气通络法促进产后泌乳,满足了广大产后肝郁气滞型缺乳产妇的迫切需求。笔者自2015年1月以来,采用滞针配合手法治疗肝郁气滞型乳汁不行,并与中药治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

63例均为浙江中医药大学附属第三医院住院和门诊患者,按完全随机法分为治疗组31例和对照组32例。治疗组年龄21～35岁,平均(27±4)岁;产次1～2次;平均(1.55±0.51)次;正常分娩14例,剖宫产者17例。对照组年龄21～35岁,平均(27±3)岁;产次1～2次,平均(1.59±0.50)次;正常分娩15例,剖宫产者17例。两组年龄、产次及分娩方式比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[4]制定。①产后排出的乳汁量少,甚或全无,不够喂养婴儿;②乳房丰满,乳腺成块,挤压乳汁疼痛难出,质稠。

中医证型为肝郁气滞型,表现为产后乳汁甚少或全无,乳汁稠,乳房胀硬而痛,情志抑郁不乐,胸胁胀痛,食欲减退,或有微热。舌质暗红或尖边红,苔薄黄,脉弦细或弦数。

1.3 纳入标准

①符合肝郁气滞型缺乳的诊断标准;②年龄21～35岁;③签署知情同意书并能按照医嘱进行规范治疗;④乳房发育正常者。

1.4 排除标准

①急性乳腺炎所致的乳房胀痛,乳汁不足;②乳头凹陷和乳头皲裂造成的乳汁壅积不通,哺乳困难;③乳房发育不良,乳房疾病或有乳房手术史致缺乳;④合并有肝肾等重大原发疾病者;⑤有智力、精神障碍或严重精神、心理异常不能配合或影响疗效者;⑥合并高热、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、难以控制的糖尿病及结核病等;⑦在治疗前服用了影响乳汁分泌的药物者;⑧合并有不适合母乳的传染性疾病者;⑨伴有严重的妊娠合并或并发症者;⑩治疗依从性差,不配合治疗或中途退出治疗者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

先给予针刺治疗,再予推拿手法治疗。每日治疗1次,连续治疗5 d后休息2 d,共治疗2周。

2.1.1 针刺治疗

取膻中、乳根、少泽、太冲、内关、肩井。患者取仰卧位,常规消毒后,用0.25 mm×50 mm毫针(苏州医疗用品厂生产的华佗牌一次性使用无菌针灸针,产品标准号GB2024-1994),左手固定穴位皮肤协助针刺,右手持针直刺膻中穴1～2分,然后向下平刺1.5寸,捻转得气后中等刺激1 min,再将针尖退至皮下,分别向左右水平平刺,使乳房内有酸胀感,得气后将针体朝一个方向捻转180°,觉指下有滞涩感后立即出针;乳根穴向上平刺0.8～1寸,行捻转提插手法使针感向整个乳房扩散、发胀,得气后将针体朝一个方向捻转180°,觉指下有滞涩感后立即出针(注意乳根穴不宜向胸腔方向深刺以免刺伤心肺);少泽穴采用点刺放血的疗法,常规消毒后用毫针点刺0.1寸,用手挤压出血3～4滴即可;太冲穴常规消毒后直刺0.5～1寸,捻转提插局部出现明显酸胀感,使用滞针手法后出针;内关穴直刺0.5～1寸,提插捻转得气后使用滞针手法后出针;针刺肩井穴时,左手拇指与食指中指相对提捏起肩井穴处皮肤,右手持针直刺0.5～1寸(切勿向内侧深刺,以免伤及肺尖造成气胸),捻转得气,尽量使针感扩散到胸部,使用滞针手法后出针。

2.1.2 手法治疗

清洁乳房后,取热毛巾(以患者耐受为度)热敷两侧乳房5 min;然后以橄榄油为介质,治疗前用手将其在乳房上涂抹均匀。①活动两侧乳房,双手拇指与其余4指张开,环抱轻捏乳房基底部,上下左右多方向活动乳房;②揉法,以大鱼际及手指着力,于乳房体表部位上作轻柔和缓的上下、左右及环转动作,频率每分钟120～160次,以患者两乳房有温热感为度,每个乳房约按揉5 min;③疏通乳腺管,用大拇指指腹从乳房基底部到乳晕沿乳腺导管纵向方向施以指揉法通乳,每个方向3～5次,按摩时用力均匀,力度以患者能耐受为度;④梳法,五指微屈,自然展开,以螺纹面置于乳腺管部位,五指沿着乳腺管方向,由乳房基底部向乳晕做轻柔的单向滑动梳理,两手交替操作,反复多次,每个乳房约5 min;⑤轻拍振动,左手托住乳房,另一手轻拍振动乳房,使血液循环增加,有利于乳汁排出顺畅;⑥拿捏,模仿婴儿吸吮乳头的动作拿捏产妇乳头;⑦挤法,用拇指螺纹面由乳房基底部沿乳腺管逐步推向乳头,然后再用拇指和其余4指配合用力,在乳晕周围挤压出奶。如遇有硬块,应先从柔软部位向硬块部位推揉,最终使整个乳房变得柔软,从而达到催乳效果。

2.2 对照组

采用《清太医院配方》中“下乳涌泉散”加减,具体药物药量为当归12 g,川芎6 g,天花粉15 g,白芍15 g,生地黄12 g,柴胡9 g,青皮6 g,漏芦12 g,桔梗6 g,白芷15 g,通草12 g,路路通12 g,王不留行15 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎服,早晚分服。中药由浙江中医药大学附属第三医院中药房煎药室机器煎煮。连服5 d后,休息2 d,共治疗2周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血清泌乳素(PRL)

在治疗前及1个疗程结束后清晨哺乳前采血,测定PRL。因PRL水平波动大,有昼夜性变化,且与婴儿吸吮直接有关,故每次采血固定于早上哺乳前1 h,由浙江中医药大学附属第三医院检验科完成检测。

3.1.2 24 h泌乳量

在哺乳前均采用吸奶器排空双侧乳房,记录24 h泌乳量,分别在治疗前和疗程结束后各记录一次。

3.1.3 症状体征

分别记录产妇治疗前和1个疗程结束后缺乳的伴随症状情况,乳房胀痛、情绪抑郁、胸胁胀满。

3.2 疗效标准[4]

痊愈:治疗后乳汁如泉涌,有下奶感觉,能完全满足婴儿需要。

显效:治疗后乳房饱满,乳汁分泌,基本能满足婴儿需要。

有效:治疗后乳汁分泌,喂哺时有哭闹。

无效:症状无改变,乳房仍松软或硬结,乳汁分泌不能满足婴儿需求,需人工喂养。

总有效率=痊愈率＋显效率＋有效率。

3.3 统计学方法

采用SPASS19.0统计软件处理,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内和组间比较采用检验;计数资料比较采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为93.5%,对照组总有效率为81.3%,两组比较差异差异有统计学意义(＜0.01),结果表明滞针配合手法治疗产后缺乳总有效率优于口服中药的总有效率。

表1 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.01

3.4.2 两组治疗前后血清PRL含量比较

两组治疗前血清中PRL含量比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后血清中PRL含量与治疗前比较差异有统计学意义(＜0.01),说明两组产妇治疗后血清中PRL含量明显高于治疗前。两组治疗后血清中PRL含量比较差异有统计学意义(＜0.01),说明治疗组治疗后血清中PRL含量明显高于对照组。详见表2。

表2 两组治疗前后血清PRL含量比较 (±s,mg/L)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.4.3 两组治疗前后泌乳量比较

两组治疗前泌乳量比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后泌乳量与治疗前比较差异有统计学意义(＜0.01),说明两组治疗后泌乳量明显高于治疗前。两组治疗后泌乳量比较差异有统计学意义(＜0.01),说明治疗组治疗后泌乳量明显高于对照组。详见表3。

表3 两组治疗前后泌乳量比较 (±s,mL)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.4.4 两组治疗前后伴随症状的变化

治疗组患者伴随乳房胀痛、情绪抑郁、胸胁胀满的例数都比对照组明显少,说明治疗组在肝郁气滞型伴随症状改善程度上明显好于对照组。详见表4。

表4 两组治疗前后伴随症状的变化 (例)

4 讨论

母乳是婴幼儿纯天然、最理想的食品,母乳中含有很多婴幼儿所需要的抗体,可以增强婴幼儿的抵抗力,促进婴儿早期智力发育;喂奶过程还可增进母子感情交流;另外产妇在产后进行哺乳,在一定程度上也促进了自身子宫收缩和身体更快的恢复,所以越来越多的产妇开始重视母乳喂养[5]。据调查,全球0～4个月内进行纯母乳喂养的婴儿不到35%,在生命的最初半年中缺少纯母乳喂养是婴儿发病、甚至死亡的重要危险因素[6]。近年来随着二胎政策的放开,产龄趋于增高、高剖宫产率、妊娠期营养不均衡及精神过度紧张等诸多因素致使产后缺乳的发病率呈明显上升趋势[7]。据有关统计数据,在部分城市的医院产科,产后缺乳无乳的发生率大约为20%～30%,而经济发达地区更高[8]。母乳量不足是大部分母亲未进行纯母乳喂养的最主要原因[9],治疗产后缺乳是解决纯母乳喂养的关键。

现代医学认为产后缺乳的发病可能与妇女产后催乳素分泌降低,乳腺腺泡和导管上皮细胞收缩力减弱等机制有关[10]。有研究表明[11]衣物纤维也可堵塞乳络导致乳脉不通,引起缺乳。泌乳受情绪影响较大,乳汁开始分泌后,产妇可因精神的抑郁、紧张、焦虑等直接影响下丘脑,反射性地抑制催乳素的分泌,而使乳汁的分泌量减少;此外诸如不排空乳房、婴儿吸吮刺激不够等不恰当的哺乳方式也会造成乳汁分泌不足[12]。目前西医对本病尚缺乏有效的治疗手段,且哺乳期用药存在安全性问题[13]。

中医学对肝郁气滞型缺乳的病因病机记载颇多,如宋代陈无择《三因极一病症方论》:“产妇乳脉不行,有气血盛而壅闭不行者……盛当疏之。”金代张子和《儒门事亲》:“或因啼哭悲怒郁结,气溢闭塞,以致乳脉不行。”《女科·产后编》:“少壮之妇,于生产之后,或闻丈夫之嫌,或听翁姑之谇,遂致两乳胀满疼痛,乳汁不通,人以为阳明之火热也,谁知是肝气之郁结乎……盖乳汁之化,全在气而不在血,今产后数日,宜其有乳,而两乳胀满作痛,是欲化乳而不可得,非气郁而何?明明是羞愤成郁,土木相结,又安能化乳而成汁也。治法宜大疏其肝木之气,而阳明之气血自通,而乳亦通也。”朱丹溪《格致余论》认为“乳房阳明所经;乳头,厥阴所属;乳子之母,不知调养,怒忿所逆,郁闷所遏,厚味所酿,以致厥阴之气不行,故窍不得通而汁不得出。”中医学认为乳汁的正常分泌有赖于肝气的疏泄调达,若产妇性素抑郁或产后情志不遂,肝失疏泄,气机不畅可致乳汁不行。尤其新产妇最忌生气,若孕后过分关注胎儿,多愁善感,忧心忡忡;或产后所愿不遂,与家人因为小事口角,产妇肝气郁结,气机不畅,乳络受阻,致乳汁运行不畅而缺乳。

针刺能调节脑垂体,通过释放5-羟色胺而促进乳汁分泌,且针刺穴位可以向不同方向刺激神经纤维,促进新陈代谢,从而促进乳汁分泌;针刺取穴常以膻中、乳根等局部穴位为主,对胸部局部皮肤的刺激可以促使泌乳素(PRL是促进乳腺泌乳的主要激素之一)的改变促进新陈代谢,激发乳汁分泌,达到调和气血、通经活络、开窍通乳之效[14]。乳房按摩可以影响乳腺导管和乳腺平滑肌紧张度,使乳房内血液及淋巴循环加快,刺激催产素分泌,引起乳腺肌上皮细胞兴奋,促使乳汁释放,且可排出淤积不下的乳汁,减少乳部肿块[15];可以促使乳房变软,乳头和乳头颈弯曲度自如,缓解产后乳房胀痛,又易于新生儿吸吮[16]。《宁坤秘籍·上卷·大黄膏方》:“治产后无乳……不拘时吃乳,母要揉奶千余转,其乳即如泉涌。”通过规范的乳房按摩可以明显增加产妇的泌乳量,有效延缓血清泌乳素下降水平,对产妇早泌乳、多泌乳非常有利,同时还可显著缓解产后乳胀及疼痛等[17]。

肝气郁滞型缺乳大多属于功能性病变,产妇乳房大多发育良好,主要由于精神紧张等因素造成经脉气血流通不畅,以至乳汁淤阻不通。针灸可以疏通乳房局部阻滞的气血,而滞针手法可以增强针感,也可使针感在针体离开皮肤后仍然存留较长时间,增加了刺激量;从乳根向乳头部沿乳络方向的揉推,加快了乳房内血液及淋巴循环,改善了乳房内环境,彻底疏通了乳络,从而促进乳汁的分泌;对乳头的拿捏类似婴儿的吸吮,既疏通了乳头部的乳络,又能刺激乳汁分泌。总之通过滞针及手法使乳房的经脉通畅,气血流通,从而乳汁排出顺畅。有多篇文章[18-20]均采用“下乳涌泉散”加减治疗肝郁气滞型产后缺乳,结果表明“下乳涌泉散”加减能有效地促进乳汁分泌,效果显著,所以本研究采用“下乳涌泉散”加减治疗来作为对照组。

乳根为局部取穴,又属于足阳明胃经,位于乳房下方,既可调理阳明气血,又可疏通局部乳络,有通络下乳之效;膻中位于两乳之间,为八会穴之气会,能调畅气机,宽胸理气,疏通乳络;内关为手厥阴心包经络穴,和相表里的手少阳三焦经相联系,可与三焦同主气所生病者,又与足厥阴肝经同气相求,故可疏肝理气,通调气机;太冲为足厥阴肝经原穴,有疏肝理气、调理气血之功效,气行则血行,气血流通,则乳汁畅行;《针灸大成》:“无乳,膻中、少泽此二穴神效。”《铜人腧穴针灸图经》:膻中治“妇人乳汁少”。少泽、肩井为通乳经验穴。

本研究通过滞针配合手法治疗肝郁气滞型乳汁不行,93.5%的总有效率高于单纯口服中药治疗的81.3%;两组治疗后血清PRL含量和泌乳量都明显高于治疗前,而且治疗组治疗后血清PRL含量和泌乳量明显高于对照组。所以滞针配合手法治疗肝郁气滞型乳汁不行的疗效好于单纯口服“下乳涌泉散”加减的中药,明显增加了产妇的泌乳量,减少了肝郁气滞型产后缺乳的伴随症状,不失为一种疏肝理气通络法促进产后泌乳的好方法。

另外产后乳汁不行还要重视综合治疗,如孕前给予母乳喂养知识的宣教,提高产妇对母乳喂养的信心,产后实行母婴早接触、早吸吮、按需哺乳、母婴同室,加强哺乳姿势的指导与帮助,让产妇保持乐观舒畅的心情、规律的生活、充足的睡眠等。除此之外,也要指导产妇正确的哺乳方法,如哺乳前先用热毛巾洗净乳房及乳头,让新生儿将整个乳头及乳晕全部吸入口中,一侧乳房吸空再吸另一侧,将多余的乳汁挤出或用吸奶器吸出,以防乳汁淤积。中医学认为,情志不舒,肝气郁结,气机不畅,以致经脉涩滞,阻碍乳汁运行而致乳汁少,故而采用滞针配合手法来疏肝理气通络,使气机通畅,经脉畅行,促进乳汁的分泌。另外产妇宜采取各种措施避免焦虑、紧张、恼怒、过度疲劳和保持愉悦的心境对产后泌乳也是极为重要的。

[1] 张玉珍.中医妇科学[M].第2版,北京:中国中医药出版社,2008:297-300.

[2] 周燕蓉,李立,刘永芳.疏肝理气通络法对小鼠产后缺乳发病机制的调控[J].中国医药导报,2009,6(12):10 -11,16.

[3] 李玉梅,郭文中.催乳汤促进产妇乳汁分泌的疗效观察[J].中国中医药科技,2013,20(2):216.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:71,94.

[5] 周凤花.中医综合疗法用于产后催乳的研究[J].中国城乡企业卫生,2017,32(4):60-61.

[6] 戴耀华.婴幼儿喂养全球策略[J].中国儿童保健杂志, 2007,16(6):567-568.

[7] 于海静,罗阳,刘兵.国内外母乳喂养现状及影响因素分析[J].齐鲁护理杂志,2012,18(15):37-39.

[8] 韦秀芬,蒙金梅,刘智芳.穴位按摩结合膳食指导治疗气血虚弱型产后缺乳的效果观察[J].广西中医药大学学报,2016,19(1):40-42.

[9] 陈海清,张泽宇,林维成,等.北京市2009-2013年分娩的4个月内婴儿母乳喂养现状及其影响因素[J].中国生育健康杂志,2015,26(5):426-428.

[10] 赵金珍,郝桂兰.按摩产妇肩背部穴位促泌乳的临床效果观察[J].中国美容医学,2011,20(z5):117-118.

[11] 张董晓,裴晓华.中医治产后乳少[N].中国中医药报, 2010-11-10-005.

[12] 蔡丽娜,雷福云.自拟生津汤联合手法按摩治疗产后缺乳疗效观察[J].湖北中医杂志,2015,37(11):43-44.

[13] 朱斌.哺乳期用药的安全性[J].中国药房,2001,12 (12):52-53.

[14] 黄涛,陈宝英,何军琴,等.针刺膻中穴治疗产后缺乳的临床疗效研究[J].上海针灸杂志,2007,26(11):3-5.

[15] 张华,潘小芳.产后缺乳的中西医治疗研究进展[J].广西中医学院学报,2012,15(2):78-79.

[16] 毕景芹.穴位按摩对产后乳胀及纯母乳喂养影响的护理体会[J].河北医学,2012,18(8):1141-1143.

[17] 郑娟娟,赵毅,陆萍,等.乳房局部推拿对产后泌乳的影响[J].中国针灸,2012,32(2):159-161.

[18] 宋菲菲,夏阳.下乳涌泉散加减治疗肝郁气滞型产后缺乳30例[J].河南中医,2013,33(3):408.

[19] 安莲英,石国令.下乳涌泉散治疗产后缺乳60例[J].中医研究,2011,24(10):52-53.

[20] 张丽丽,梅利君,范茹.下乳涌泉散治疗产后缺乳47例[J].长春中医药大学学报,2010,26(1):100.

Therapeutic Observation of Stuck Needling plus Manipulations for Postpartum Hypogalactia Due to Liver Depression and Qi Stagnation

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,310005,

To observe the therapeutic efficacy of stuck needling plus manipulations in treating postpartum hypogalactia due to liver depression and qi stagnation, for seeking a safe and effective treatment of this health issue with less side effects.Based on the same criteria for diagnosis, inclusion and exclusion, 63 patients diagnosed with postpartum hypogalactia were randomized into a treatment group of 31 cases and a control group of 32 cases. The treatment group received acupuncture at acupoints [Rugen (ST18), Taichong (LR3), Jianjing (GB21), Danzhong (CV17), Shaoze (SI11) and Neiguan (PC6)] with stuck needling to remove needles after needling qi was obtained, followed by massage around breast. The control group only received oral administration of Chinese herbal medication. The two groups were treated for 5 successive days at an interval of 2 d, for 2 weeks in total. The improvement in serum prolactin (PRL) content, milk secretion and accompanied symptoms were recorded to evaluate the therapeutic efficacy.The total effective rate was 93.5% in the treatment group versus 81.3% in the control group; the serum PRL content and milk production were markedly higher in the treatment group than in the control group after the intervention; the improvement in the accompanied symptoms was more significant in the treatment group than in the control group.Stuck needling plus manipulations can obviously increase the milk production of puerpera, improve the accompanied symptoms of hypogalactia due to liver depression and qi stagnation, and produce a more significant efficacy than oral administration of Chinese herbal medication.

Acupuncture therapy; Liver depression and qi stagnation; Lactation disturbance; Hypogalactia; Tuina

R246.3

A

1005-0957(2018)04-0386-05

章梅玲(1989—),女,住院医师,Email:260534101@qq.com

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.04.0386

2017-10-20