不同时程针刺干预血管性轻度认知障碍疗效观察

梁翠梅,潘良,胡慧,邱新萍,孙颂歌



不同时程针刺干预血管性轻度认知障碍疗效观察

梁翠梅1,潘良1,胡慧1,邱新萍2,孙颂歌2

(1.北京中医药大学东方医院,北京 100078; 2.北京中医医院顺义医院,北京 101300)

观察不同时程针刺干预血管性轻度认知障碍(VMCI)的临床疗效。将108例VMCI患者随机分为A、B组和对照组,A组和B组予针刺干预,A组每周治疗3次,共治疗10周;B组每周治疗2次,共治疗15周;对照组给予健康宣教。比较3组治疗前后蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分改变以及临床疗效。治疗后A、B组MoCA评分均较同组治疗前升高(＜0.01),对照组较治疗前降低(＜0.01),3组间比较存在显著性差异(＜0.01)。相同治疗时间及相同治疗次数A、B两组间MoCA评分比较均无显著性差异(＞0.05)。A组治疗后总有效率为43.2%,B组为51.4%,两组比较差异无统计学意义(＞0.05)。6个月及9个月随访A组MoCA评分与治疗前比较,差异无统计学意义(＞0.05),B组MoCA评分均较治疗前增加(＜0.01)。针刺干预能有效增加VMCI患者MoCA评分,每周2次既增加患者依从性,减少医疗资源的耗损,又提高远期疗效,是更优的时效性方案。

针刺疗法;电针;认知障碍;MoCA评分;时效性;远期疗效

血管性认知障碍(vascular cognitive impair- ment,VCI)是指由脑血管疾病引起的认知功能障碍,包括了血管源性认知损害从轻至重的发展过程[1]。其中血管性轻度认知障碍(vascular mild cognitive impairment,VMCI)是其早期阶段,早期干预VMCI可有效防治VCI向不可逆转的血管性痴呆(vascular dementia,VD)阶段发展[2]。目前针对VMCI治疗,国内外均处于探索阶段,尚无确切有效的药物[3]。近年来针刺对VMCI的治疗均有良好的疗效,但尚未有统一的标准化治疗方案。本研究在传统针刺医学与现代医学相结合的基础上对VMCI施行规范化针刺治疗,对120例VMCI患者进行不同时程的针刺干预,观察其临床疗效及相关指标,对针刺VMCI的治疗时程方案进行优化,并分析其安全性及成本效益,为社区普及、应用针刺治疗VMCI提供有效方案,为预防VD提供简、廉、效的治疗手段,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年10月至2013年12月VMCI患者120例,治疗组80例由北京中医药大学东方医院针灸科及北京中医医院顺义医院针灸科纳入,随机分为A组和B组;对照组40例由北京中医药大学东方医院脑病科纳入。治疗结束后完成108例,脱落12例,其中A组37例,B组37例,对照组34例。3组患者年龄、性别、病程、受教育程度比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照2006年美国国立神经疾病和卒中研究所(National Institute for Neurological Disorders and Stroke,NINDS)与加拿大卒中网(Canadian Stroke Network,CSN)制定的标准。①有认知障碍的主诉或家属代诉,要有充分的举例或证据;认知功能检测有一项或两项以上组合的损害[简易智力状态检查量表(Mini Mental State Examination,MMSE);蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA);临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rota,CDR)]。②患者或亲密看护者报告,患者较先前认知功能下降,且持续6个月以上。③日常生活能力/社会功能活动正常或轻微损害[日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)]。④按照美国精神医学会的《精神障碍诊断统计手册》第4版修订版(DSM-Ⅳ-R)标准除外痴呆。⑤头颅CT显示大脑脑白质弥散性斑片状或融合的低密度灶,MRI显示T2WI和FLAIR序列为高信号,T1WI为等信号或低信号,符合脑白质疏松神经影像学诊断。

1.3 纳入标准

①符合VMCI诊断标准。②神经影像学检测有脑白质疏松存在,MRI分型为2、3型。③年龄50～80岁。④意识清楚,有足够的视、听觉分辨力,能接受神经心理学测试。⑤MMSE评分,文盲＞17分,小学＞20分,中学或以上＞24分;MoCA评分＜26分;ADL评分＜26分;CDR评分0～0.5分。⑥阅读并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、Binswanger病、多发性硬化、脑炎、脑外伤、早老性胶质萎缩、精神病、低氧血症、CO中毒及低血糖导致的认知损害等。②抑郁症,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥17分。③有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病。④近1个月内使用任何可能影响认知功能的药物者。⑤研究者认为不能依从研究程序的受试者。

2 治疗方法

2.1 A组

参照《腧穴名称与定位》(国家标准GB/T12346- 2006)取穴。取百会、神庭、本神(双侧)、悬钟(双侧)、三阴交(双侧)、风池(双侧)。选用0.25 mm×40 mm云龙牌无菌针灸针,英迪牌脉冲针灸治疗仪(KWD- 808I)。百会、神庭进针后接英迪牌脉冲针灸治疗仪, 1～2 mA,低频2/15 Hz,30 min。本神、悬钟、足三里、三阴交得气后,留针30 min。周一、周三、周五治疗1次,治疗10周(共计30次)为1个疗程。

2.2 B组

取穴及操作同A组。周一、周四各治疗1次,治疗15周(共计30次)为1个疗程。

A组和B组治疗结束后的6个月、9个月随访。

2.3 对照组

予健康宣教,不接受针刺干预,共观察10周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

蒙特利尔认知评估量表(MoCA),于治疗前及治疗5周、10周、15周进行评分。

3.2 疗效标准

采用计算公式,疗效指数=[(治疗后积分－治疗前积分)÷治疗前积分]×100%,以百分数表示。

显效:疗效指数≥20%。

有效:疗效指数≥12%且＜20%。

无效:疗效指数＜12%。

3.3 安全性评价

一般体检项目,治疗前及结束所有治疗后检测心率、心律、血压、体重值。总结不良事件发生情况,并列出全部不良事件清单。

3.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布用均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析或检验,不符合正态分布采用中位数(四分位数间距)表示,组间比较采用非参数检验。重复测量数据采用重复测量方差分析,基线不一致组间比较选择协方差分析。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.5 治疗结果

3.5.1 3组治疗前后MoCA评分比较

3组治疗前MoCA评分无差异(=0.058,=0.811),具有可比性;3组治疗后(A组和对照组治疗10周,B组治疗15周)MoCA评分存在差异(=4.128,=0.019),经多重比较,A组与对照组无差别(=0.161),B组MoCA评分高于对照组(=0.011);3组MoCA评分差值不全相等(＜0.01)。经重复测量数据的方差分析,A组和B组不同时间MoCA评分比较,差异有统计学意义(=21.650,＜0.01;=55.775,＜0.01),对照组不同时间MoCA评分比较,差异有统计学意义(=9.177,＜0.01)。A组和B组治疗后MoCA评分均较同组治疗前升高(＜0.01),对照组治疗10周MoCA评分较治疗前降低(＜0.01)。详见表2。

3.5.2 治疗组相同治疗时间或次数MoCA评分比较

两组治疗前MoCA评分比较,差异无统计学意义(=﹣0.543,=0.589),具有可比性。经检验,两组相同治疗时间及相同治疗次数比较,差异均无统计学意义(=﹣0.512,=0.610;=﹣1.040,=0.302)。详见表3。

表2 3组治疗前后MoCA评分比较 [±s/M(Q),分]

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组治疗10周比较2)＜0.05

3.5.3 A组与B组临床疗效比较

A组治疗后总有效率为43.2%,B组总有效率为51.4%,两组比较差异无统计学意义(＞0.05)。详见表4。

3.5.4 A组与B组随访6个月MoCA评分比较

治疗后6个月,完成随访31例,其中A组20例,B组11例,两组患者治疗前MoCA评分无统计学差异(=﹣2.016,=0.052),具有可比性。经重复测量数据方差分析,两组不同时间MoCA评分存在差异(=5.337,=0.022),时间与组别无交互作用(=0.911,=0.563);B组MoCA评分高于A组(=10.375,=0.003)。A组治疗后各时间点MoCA评分较治疗前无差异(=0.455;=0.284),B组治疗后各时间点MoCA评分较治疗前增加(＜0.01)。详见表5。

表3 治疗组相同治疗时间或次数MoCA评分比较 (±s,分)

表4 A组与B组临床疗效比较 [例(%)]

表5 A组与B组随访6个月MoCA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01

3.5.5 A组与B组随访9个月 MoCA评分比较

治疗后9个月,完成随访24例,其中A组14例,B组10例,两组患者治疗前MoCA评分有统计学差异,不具有可比性(=﹣3.263,=0.005)。经协方差分析,治疗后B组MoCA评分高于A组(24.29 VS 22.01;=6.917,=0.016),随访6个月时B组MoCA评分高于A组(24.97 VS 22.24;=4.534,=0.045),随访9个月时两组MoCA评分差异无统计学意义(24.82 VS 22.13;=2.704,=0.115)。经重复测量方差分析,A组不同时间MoCA评分比较,差异无统计学意义(＞0.05);B组不同时间MoCA评分比较,差异有统计学意义(=42.932,＜0.01)。B组治疗不同时间MoCA评分较治疗前增加(＜0.01)。详见表6。

表6 A组与B组随访9个月MoCA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01

3.6 安全性评价

全部患者在研究过程中均未出现晕针、断针、滞针、感染以及生命体征异常变化和病情恶化等不良反应,提示本试验不存在不安全问题及禁忌证。

4 讨论

血管性轻度认知障碍患者存在轻微的认识功能损害,日常生活能力多未发生损害,且具有一定的自愈性,并非均进展为痴呆[4]。VMCI的治疗目前仍采用VD的治疗手段以改善认知功能损害为主,目前主要应用的药物有胆碱酯酶抑制剂[5]、Ca2﹢通道拮抗剂[6]、兴奋性氨基酸受体拮抗剂[7]、神经细胞活化剂[8]、改善脑部血液循环[9]的药物。虽然药物治疗起到一定的疗效,但VCI防治的根本在于预防,早期诊断与干预是目前防治VCI的主要方向[10]。

针刺治疗VD存在一定的优势,临床疗效确切,能有效改善患者的认知功能[11-12],但仍存在许多问题[13-14],一是对照组的选取,大量临床研究多选用单一西药治疗,因为血管性认知功能损害是由多种原因导致的多种认知领域的损害,针刺能起到综合的治疗作用,但单一西药只能通过单一机制起到治疗作用,而且单一西药治疗也存在机体耐受问题,两者之间的可比性有待研究;二是针刺频次的选择,多数文献总的治疗时间选择在15天至14周不等,每日1次,每周5次的治疗时间,缺乏统一的标准,较短的治疗时间,虽然在神经心理学量表存在分值改善,但不能除外患者对量表的记忆作用,而长时间、高频度的治疗,容易给患者痛感和耐受的积累、时间和经济上带来不便;三是对预后的随访,大多数研究表明针刺治疗多能取得良好的近期疗效,但是对于远期疗效由于缺乏随访而不甚明确。

本研究通过针刺与健康宣教进行对照,发现VMCI患者在不积极干预的情况下,认知损害会进一步加重,而针刺干预能有效提高患者的MoCA评分,改善认知功能。在治疗频次的选择上,现代研究发现慢性疾病的治疗,针刺频次≥4次/周的疗效并不明显优于≤3次/周,而≤3次/周的具体选择上则对不同的疾病存在着差异[15-16]。本研究采用了每周2次与每周3次进行比较,发现两种治疗频次的近期疗效无明显差异。因此本着针刺简、廉原则,在相同治疗效果的前提下,每周2次既可增加患者的依从性,同时减少医疗资源的耗损。随访发现B组(每周治疗2次,共治疗15周)患者MoCA评分高于治疗前,而A组(每周治疗3次,共治疗10周)随访MoCA评分与治疗前比较无差异,提示在针刺次数相同的情况下,增加针刺间隔时间,同时延长针刺疗程有助于提高VMCI患者MoCA评分,防治认知功能进一步受损。因此,在相同经济负担的情况下,每周2次的远期疗效优于每周3次。但由于随访患者治疗前的MoCA存在差异,不具有可比性,因此不能对两种治疗频率的远期疗效进行比较,有待今后的研究中进一步完善。综上所述,针刺干预能有效增加VMCI患者MoCA评分,改善认知功能。每周2次为较好的时效性方案,既增加患者依从性,减少医疗资源的耗损,又提高远期疗效,是更优的时效性方案,值得社区基层医疗服务机构应用。

[1] 贾建平.重视血管性认知障碍的早期诊断和干预[J].中华神经科杂志,2005,38(1):4-6.

[2] 孔杰辰,林黎娟.血管性认知障碍(VCI)的早期诊断和干预[J].中国医疗前沿,2010,5(2):20-21,24.

[3] 刘建辉,冀凤云.血管性认知障碍与轻度认知障碍的研究进展[J].中国脑血管病杂志,2007,4(5):238-240.

[4] 郭轩东,常履华.血管性认知障碍研究进展[J].医学综述,2010,16(9):1379-1381.

[5] 许金霞,闫松霞,朱其秀,等.多奈哌齐联合康复训练治疗卒中后血管性认知障碍的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2014,29(5):460-463,467.

[6] 龙建庭,游咏.尼莫地平联合阿托伐他汀治疗对血管性认知障碍患者的MDA和MMP-9影响的研究[J].卒中与神经疾病,2015,22(6):357-359.

[7] 庞睿娟.单用美金刚与美金刚、尼莫地平联用对血管性认知障碍患者认知功能和日常生活能力的疗效观察[D].泸州医学院,2013.

[8] 赵娟.盐酸多奈哌齐联合银杏叶胶囊治疗血管性痴呆20例[J].中国药业,2014,23(15):79-80.

[9] 祁文君,张义,罗亨勤,等.奥拉西坦联合高压氧治疗轻度血管性认知障碍的疗效观察[J].西南国防医药,2012,22(12):1350-1352.

[10] 王拥军.2016中国血管性认知障碍诊疗指导规范[J].心脑血管病防治,2017,17(1):3-6.

[11] 郭震浪,苏振宁.头针治疗血管性痴呆Meta分析[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(5):121-124.

[12] Peng WN, Zhao H, Liu ZS,. Acupuncture for vascular dementia[J]., 2007,18(2):CD004987.

[13] 周丽,张允岭,曹卉娟,等.针刺治疗血管源性轻度认知障碍的系统评价[J].中国中西医结合杂志,2013,33 (12):1626-1630.

[14] 张亚敏,孙华,陈素辉.针灸干预血管性痴呆的临床研究进展[J].针灸临床杂志,2012,28(8):65-68.

[15] 王贺春,万有,姚磊,等.不同频度电针治疗大鼠慢性神经源性痛的疗效比较[J].针刺研究,2002,18(2):112- 118.

[16] 曾遥.不同针刺频次治疗单纯性肥胖患者的随机对照研究[D].广州中医药大学,2016.

Therapeutic Observation of Different Time-course Acupuncture on Vascular Mild Cognitive Impairment

-1,1,1,-2,-2.

1.,,100078,; 2.,101300,

To observe the clinical efficacy of different time-course acupuncture in intervening vascular mild cognitive impairment (VMCI).A Total of 108 VMCI patients were randomized into group A, group B and a control group. Group A and group B were intervened by acupuncture. In group A, the treatment was given three times a week, for 10 weeks in total; twice a week, 15 weeks in total in group B. The control group was intervened by health education. The change of Montreal Cognitive Assessment (MoCA) score before and after the treatment and the clinical efficacy were compared among the three groups.After the treatment, the MoCA scores in group A and group B were significantly increased (＜0.01), while the score in the control group was significantly decreased (＜0.01), and there were significant differences among the three groups (＜0.01). With the same course and session of treatment, there was no significant difference between group A and B in comparing the MoCA score (＞0.05). The total effective rate was 43.2% in group A, 51.4% in group B, and there was no significant difference between the two groups (＞0.05). The 6-month and 9-month follow-up studies showed that the MoCA scores in group A were insignificantly different from the score before the treatment (＞0.05), while the scores in group B were significantly increased compared to the score before the treatment (＜0.01).Acupuncture can effectively increase the MoCA score of VMCI patients. Treatment at twice a week not only increases the compliance of patients, decreases the consumption of medical resources and enhances the long-term clinical efficacy, but also is a more time-efficient scheme.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Cognitive impairment; MoCA score; Time-efficiency; Long-term clinical efficacy

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.13.0026

1005-0957(2018)13-0026-05

首都医学发展基金资助项目(SF- 2009-Ⅲ-16);北京中医药大学“新奥奖教奖学基金项目”优秀传承团队-杨甲三名家研究室

梁翠梅(1984—),女,主治医师,博士,Email:christine_lcm@163.com

胡慧(1965—),女,教授,博士生导师,Email:dfzhenjiu@126.com

2017-10-12