八髎穴电针为主治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床观察

马飞翔,李万浪,柏建中,詹冬梅,朱颖玲



八髎穴电针为主治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床观察

马飞翔,李万浪,柏建中,詹冬梅,朱颖玲

(盐城市第三人民医院,盐城 224005)

观察八髎穴电针刺激结合膀胱体表投影区神经电刺激法(即骶神经起搏法)对脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗效果。将32例脊髓损伤所致神经源性膀胱患者随机分为治疗组18例和对照组14例。在基础康复治疗的基础上,治疗组进行骶神经起搏法治疗(八髎穴电针刺激法结合膀胱体表投影区神经电刺激法),对照组予以常规膀胱训练方法。比较两组治疗前后患者膀胱功能改善情况,即治疗前后残余尿量、最大膀胱容量、自主排尿次数、漏尿次数、平均控尿费用等指标。治疗后两组残余尿量、最大膀胱容量、自主排尿次数、漏尿次数、平均控尿费用较同组治疗前明显改善(＜0.05),两组治疗后膀胱功能指标及平均控尿费用比较差异有统计学意义(＜0.05)。八髎穴电针刺激结合膀胱体表投影区神经电刺激法能较好地促进脊髓损伤患者神经源性膀胱的功能恢复。

电针;神经源性膀胱;骶神经;穴,八髎;神经电刺激;脊髓损伤

神经源性膀胱[1]是各类原因所致的脊髓损伤患者常见的并发症之一,鉴于中枢神经损伤的不可逆性,该类病症患者的康复治疗周期长、疗效一般、预后较差。很多患者最终不得不采取留置导尿、膀胱造瘘或者间歇清洁导尿等方法来解决小便控制障碍的难题,给患者及家庭陪护人员带来较大的精神压力及照顾成本。并且,因受限于缺乏先进的医疗设备、精通技术的高端人才、科学的康复理念等因素,此类现象在基层医院更为严峻。因此,寻找一种适合于基层医疗机构开展、无需大型设备、疗效较好的治疗方法迫在眉睫。

我科在不断总结前人研究成果[2-3]的基础上,结合上级医院指导、学术交流及检索文献信息等,通过反复观察、验证、总结,摸索出一条疗效较好、适合基层医疗机构开展的治疗方法,即应用电子生物反馈治疗仪膀胱体表投影区定向神经电刺激结合八髎穴电针强刺激法,现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2015年1月至2017年6月间盐城市第三人民医院康复医学科收治的脊髓损伤所致神经源性膀胱患者37例,按随机数字表法随机分为治疗组20例,对照组17例。其中治疗期间治疗组1例患者转院脱落,1例行膀胱造瘘术;对照组1例合并严重肾积水被剔除研究队列,转院脱落病例及行膀胱造瘘术病例各1例,最终获得病例为治疗组18例、对照组14例,合计32例。两组患者年龄、性别、病程、ASIA分级一般资料经分析差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①有明确脊髓损伤病史并合并有神经源性膀胱症状;②年龄l5～70岁,经盐城市第三人民医院伦理委员会批准且患者自愿参加课题研究;③生命体征正常,能配合相关治疗;④病程少于90 d;⑤ASIA分级为B、C、D级;⑥使用集尿袋或间歇清洁导尿者。

1.3 排除标准

①脊髓损伤休克期;②ASIA分级为A或E级;③生命体征不稳定;④严重水电失衡;⑤有严重的基础疾病者;⑥严重的上/下尿路并发症者;⑦病程大于90 d;⑧年龄＜l5岁或＞70岁;⑨膀胱造瘘或留置导尿者;⑩脱落病例。

2 治疗方法

两组患者均接受针对基础病、其他并发症等的治疗,如营养神经、抗感染、降压、降脂、降糖等药物治疗及间歇清洁导尿、截瘫肢体综合训练、高压氧治疗、膀胱-直肠训练等基础康复治疗。且所有患者均实行饮水计划[4],即每人每天摄液量为2000 mL左右,一般早、中、晚餐各400 mL,10、15、20时各200 mL,从20～6时尽量不饮水。输液患者饮水量可酌情减少。

2.1 治疗组

用八髎穴电针刺激法结合膀胱体表投影区神经电刺激法(即骶神经起搏法)。①八髎穴电针刺激法,间歇导尿排空尿液后,患者取俯卧位或侧卧位,按照穴位定位标准定位八髎穴(即骶后孔),局部皮肤予以常规消毒,同时取双侧八髎穴,应用东邦牌0.25 mm×75 mm一次性使用针灸针沿骶后孔斜向会阴部进针,刺入深度约为50～60 mm,行平补平泻法,以针下黏滞或患者自觉局部酸胀为得气,其中以针感放射至会阴部为佳。然后接通长城牌KWD-808I全能电子脉冲针灸仪,选择疏密波,强度以患者耐受为度。②膀胱体表投影区神经电刺激法[5],先通过触摸及叩诊大致判断膀胱位置并做标记,然后患者取仰卧位或侧卧位,应用加拿大MyoTrac便携版生物刺激反馈仪。将4个刺激贴片分2组,其中一组一个贴片置于脐与耻骨垂直连线之间的膀胱顶部下缘(接近膀胱颈处),另一个置于骶尾关节上2～3 cm处。另一组两个贴片平行放置在膀胱近顶部的两侧(膀胱体两侧)。选择不对称方波,刺激频率为50 Hz,刺激强度以患者能有刺痛感觉或能耐受为度,大多数患者为75 mA左右。每次30 min,每周6次,4周为1个疗程。

2.2 对照组

主要采用辅助膀胱训练方法[6],不行骶神经起搏治疗。①排尿意识训练,嘱患者每日行间歇清洁导尿前静卧于床上或蹲坐马桶上,放松心情并予以流水声室内刺激,强调患者利用全部感觉及意念尝试自主控制排尿。②反射性排尿训练,在排尿意识训练后及实施间歇清洁导尿前,通过寻找刺激点,如轻轻叩击耻骨上部或大腿上三分之一内侧,牵拉阴毛或挤压阴蒂(茎)或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩,诱发患者产生主动排尿。③Crede按压法,当患者膀胱充盈(膀胱底达脐上2指)时即进行手法辅助排尿。治疗师用掌根或小鱼际由上向下单向由轻而重按摩患者下腹部,即朝向会阴部挤压膀胱,同时嘱患者通过增加腹压帮助排尿。④Valsalva屏气法,患者取坐位,身体前倾,放松腹部,屏气呼吸,用力向下做排便动作,以将腹压传到膀胱帮助排尿。治疗时应用双手手掌从腹部两侧辅助增加腹压。⑤间歇清洁导尿,在实施间歇性导尿前,先诱导患者自主排尿,然后测量残余尿量。残余尿量＞300 mL,每6 h导尿1次或据患者膀胱充盈感或膀胱叩诊充盈程度决定导尿次数;残余尿量＞200 mL,可改为8 h导尿1次;残余尿量＞100 mL,可改为12 h导尿1次;残余尿量＜100 mL,可24 h导尿1次或停止间歇导尿。训练时间为4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

患者治疗前后一直记录排尿日记,主要记录每日导尿量、自主排尿量、自主排尿次数、漏尿次数及平均控尿相关费用(含统一报价的一次性导尿管、尿垫、尿路管理护理费等相关费用,最后评估治疗前和治疗结束后一周的平均费用)。并分别于治疗前、治疗后第30天对患者进行膀胱功能评估,应用苏云牌SY- PY500膀胱尿压测定评定系统对所有患者进行残余尿量、最大膀胱容量等参数评估。

3.2 统计学方法

所有数据应用SPSS19.0统计软件统计分析,符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,采用检验。检验水准为a=0.05。

3.3 治疗结果

经过数据统计分析,治疗前两组患者残余尿量、最大膀胱容量、自主排尿次数、漏尿次数、平均控尿费用监测指标组间比较差异均无统计学意义(＞0．05)。经过4周不同治疗措施干预后,两组患者上述监测指标均有一定的改善,两组患者残余尿量、平均控尿费用及漏尿次数均显著减少(＜0.05),而自主排尿次数和最大膀胱容量明显增加(＜0.05),患者膀胱功能得到了一定程度的改善。采用骶神经起搏法的患者相关监测指标显著优于采用辅助膀胱训练方法,说明骶神经起搏法对脊髓损伤后神经源性膀胱疗效更佳,患者获益更大。详见表2。

表2 两组患者治疗前后监测指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

神经源性膀胱是脊髓损伤患者最常见的后遗症之一,脊髓损伤所致排尿障碍是由于脊髓内有关的排尿中枢和脊髓神经通路受到损害,逼尿肌和尿道括约肌失去正常神经控制而发生尿潴留或尿失禁[7]。若不及时治疗可能会引起患者发生尿路感染、肾衰竭,严重者可导致死亡[8]。据调查显示[9],目前治疗该病的方法主要有膀胱训练[10-11]、药物治疗[12-13]、神经-肌肉电刺激治疗[14-15]、手法治疗[16]、手术治疗[17-19]以及中国传统康复治疗(针刺、电针、艾灸等)[20-23]等。其中骶神经根电调节[24],即用较低的电压兴奋骶神经根中的传入纤维,经脊髓和脑桥反射后再作用于排尿、排便盆腔器官,调节平衡其贮存与排尿功能,从而恢复机体对排尿系统控制能力。该法因其操作方便、疗效显著、不良反应少而深受临床好评。

骶神经根电刺激治疗方法有多种,包括永久性骶神经调节器植入法[25]、直接电刺激法[26]、体表神经电刺激法[27]等。通过对骶神经电刺激方法的文献总结,我们发现多数操作方法均与骶后孔相关,而八髎穴正好位于骶后孔内。八髎穴是临床常用穴位之一,由于解剖原因目前针灸临床多将此穴位应用于盆腔脏器疾病及二阴病变[28]。因为膀胱逼尿肌[29]的神经支配主要来自S2-4的副交感纤维,尿道括约肌的神经支配主要来自S2-4的躯体运动纤维,所以八髎穴也常用来治疗尿失禁、尿潴留等膀胱控制障碍病症。如贝忠东[30]通过对八髎穴注射654-2治疗手术后膀胱痉挛发现其疗效优于传统的臀部注射。靳晶等[31]的研究则证明上髎、次髎、中髎、下髎下分别有S1、S2、S3、S4神经通过,合适的进针角度和深度可以刺激到S2-4神经节段进而发挥膀胱控制小便的作用。

因此我们认为,深刺电针八髎穴,可以通过穴位刺激效应结合电针将连续脉冲电流施加于骶髓神经,对S2-4神经前根进行刺激,剥夺神经细胞自身的电生理活动,人为干扰异常的骶神经反射弧,被动引起逼尿肌、膀胱内括约肌节律性的收缩运动,增加二者之间的协调功能,有利于排尿反射的形成,从而达到调节膀胱、尿道括约肌和盆底的作用。

对于不完全性脊髓损伤患者,早期尿潴留往往归咎于排尿期膀胱内压不够高。膀胱内压的视觉反馈就是一个很好的再教育方法,能够让患者即时了解膀胱内压的变化,从而尽快恢复自主排尿[32]。膀胱生物反馈治疗方式有多种,常见的有膀胱内电刺激[33-34]、盆底肌电刺激[35-37]等。而膀胱体表投影区神经电刺激法操作最为方便。不过,目前对于其作用机制尚未明确,有研究认为直接电刺激脉冲可能有助于刺激和唤醒膀胱壁感受器对压力变化的感知,增加膀胱充盈时的感觉[6]。同时,通过对末梢传入神经的刺激作用[38],对排尿反射的神经通路起到积极的调节作用。

通过研究,我们发现骶神经起搏法在一定程度上可以加强或改善患者膀胱逼尿肌和括约肌之间的协同作用,有利于排尿反射的形成。并且此方法操作简单方便、疗效可靠、患者依从性高,能较好地提高脊髓损伤所致神经源性膀胱患者的生存质量及控尿水平,对患者膀胱管理提供了一定的思路。但鉴于科研水平限制,我们未能进行进一步机制研究,在此愿抛砖引玉,期待同仁们进一步研究及批评指正。

[1] 励建安,许光旭.实用脊髓损伤康复学[M]北京:人民军医出版社,2015:1-4.

[2] 柯丽,沈杰,吴立华.神经源性膀胱的康复治疗[J].安徽医学,2010,31(3):290-292.

[3] 廖利民,丛惠玲.神经源性膀胱诊断与治疗[J].临床外科杂志,2010,18(11):725-729.

[4] 宁丹,包丹丹.实施饮水计划对神经源性膀胱的临床意义[J].中国实用乡村医生杂志,2012,19(12):42-43.

[5] 吴娟,廖利民,万里,等.电刺激治疗神经源性膀胱感觉功能障碍的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2012, (12):1059-1062.

[6] 周筱春,叶旭平,蒋松鹤.膀胱功能训练在脊髓损伤伴神经源性膀胱患者康复中的作用[J].护理与康复, 2007,6(12):822-824.

[7] 李丽,赵盈,冷军,等.膀胱功能训练结合电针治疗神经源性膀胱的临床研究[J].中华物理医学与康复杂志, 2008,30(9):617-618.

[8] 冯小军,魏新春,吴建贤,等.电针治疗不完全性脊髓损伤神经源性膀胱23例[J].安徽中医药大学学报,2014, 33(1):43-46.

[9] 廖利民.神经源性膀胱的诊断与治疗现状和进展[J].中国康复理论与实践,2007,13(7):604-606.

[10] 刘良乐,戴鸣海,刘敏,等.盆底肌电刺激法与膀胱训练法治疗不完全脊髓损伤术后排尿障碍的比较研究[J].浙江医学,2017,39(4):273-276.

[11] 曾超,周尔园.电针结合膀胱训练治疗卒中后神经源性膀胱的临床疗效[J].山东中医药大学学报,2012,36 (6):513-515.

[12] 王志勇,倪国新,陈建敏.溴吡斯的明联合坦索罗辛治疗脊髓损伤后逼尿肌无力型膀胱的疗效观察[J].海峡药学,2017,29(5):186-189.

[13] 沈峰,王惠芳,诸澄.盆底肌电生物反馈联合奥昔布宁治疗脊髓损伤痉挛性膀胱的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2014,29(7):650-652.

[14] 徐冬梅,刘华,罗菊香,等.以神经肌肉电刺激为主的综合治疗在神经源性膀胱中的临床研究[J].当代医学, 2015,21(2):97-98.

[15] 韦凤如.膀胱神经-肌肉电刺激对急性脊髓炎排尿障碍的疗效观察和护理[J].中国医药导报,2012,9(14): 147-148.

[16] 陈丽琴,吴觅佳,王聪,等.Crede手法在神经源性膀胱康复护理中的疗效观察[J].四川医学,2016,37(7): 830-833.

[17] 王凤华.神经源性膀胱腹直肌转位膀胱悬吊的手术配合[J].中国医药指南,2014,12(24):300-301.

[18] 卢守四,高钧,李晶,等.乙状结肠膀胱扩大术治疗神经源性膀胱的围手术期药学监护[J].中国康复理论与实践,2012,18(12):1165-1167.

[19] 李守林,陈维秀,陈雨历,等.神经原性膀胱的手术选择与并发症分析[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(7): 464-467.

[20] 龚阳陵.针刺配合盆底肌电子生物反馈疗法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱临床观察[J].上海针灸杂志,2017,36(6):731-734.

[21] 郝丽霞,张琰,刘帅,等.低频电刺激结合康复训练治疗脊髓损伤神经源性膀胱患者疗效观察[J].中国临床研究,2017,30(1):116-119.

[22] 秦江,赵亚杰,石秀秀,等.不同时期针刺介入对脊髓损伤后神经源性膀胱排尿功能重建的影响[J].中国针灸,2015,35(2):132-136.

[23] 唐卫东.综合性传统康复疗法对脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效分析[J].中医临床研究,2012,4(3):32- 33.

[24] 卫中庆.电刺激/调节技术在神经源性膀胱尿道功能障碍的临床应用[J].中华临床医师杂志(电子版),2012, 6(13):3499-3502.

[25] 付光,廖利民,熊宗胜,等.骶神经调节器植入术治疗隐性骶裂神经源性膀胱长期随访1例[J].中国康复理论与实践,2005,11(11):901-902.

[26] 刘茁,田晓军,马潞林,等.骶神经刺激治疗难治性膀胱过度活动症9例报告[J].中国微创外科杂志,2017, 17(4):322-324.

[27] 谢静茹,李娇.体表膀胱及骶神经电刺激联合冷热交替膀胱冲洗法对脊髓损伤后神经源性膀胱功能恢复的影响[J].实用临床医学,2014,15(11):25-27.

[28] 李柏文,李铁,胡秀武,等.八髎穴的临床应用概况[J].针灸临床杂志,2012,28(12):61-65.

[29] 罗庆禄,王诗忠,陈岚榕.针刺八髎穴对脊髓损伤神经源性膀胱患者残余尿量和排尿功能的影响[J].福建中医药大学学报,2012,22(1):12-14.

[30] 贝忠东.八髎穴注射654-2治疗顽固性膀胱痉挛[J].中医临床研究,2016,8(6):125-126.

[31] 靳晶,刘江华,姜磊,等.深刺八髎穴配合艾灸治疗脑卒中后急迫性尿失禁临床观察[J].针灸临床杂志,2016, 32(12):53-56.

[32] 唐建锋.频电刺激治疗结合视觉反馈排尿训练在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留疗效观察[J].中国妇幼健康研究,2017,28(S1):648.

[33] 吴娟,廖利民,刘丽岩,等.膀胱腔内电刺激对神经源性膀胱感觉功能的影响[J].中国康复理论与实践,2010, 16(12):1106-1107.

[34] 邓函,廖利民.膀胱腔内电刺激对膀胱活动低下的研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(1):46-49.

[35] 杨幸华,燕铁斌.脊髓损伤后神经源性膀胱的电刺激治疗[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(9):645- 646.

[36] 蒋玮,张茂舒,谭波涛,等.盆底肌生物反馈电刺激对脊髓损伤后神经源性膀胱功能恢复的临床研究[J].第三军医大学学报,2014,36(16):1725-1728.

[37] 毕霞,王雪强,孙丹,等.盆底肌电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2011,26(3):206-209.

[38] 陈立霞,张杨,岳寿伟.低频电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留疗效观察[J].山东医药,2014,54 (28):55-57.

Clinical Observation of Electroacupuncture at Baliao Points Predominately for Neurogenic Bladder After Spinal Cord Injury

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’,224005,

To observe the treatment efficacy of electroacupuncture at Baliao points [Shangliao (BL31), Ciliao (BL32), Zhongliao (BL33), Xialiao (BL34)] plus nerve stimulation at surface projection of bladder (sacral nerve pacing) in treating neurogenic bladder after spinal cord injury.A total of 32 patients with neurogenic bladder due to spinal cord injury were randomized into a treatment group of 18 cases and a control group of 14 cases. On the basis of fundamental rehabilitation treatment, the treatment group was given sacral nerve pacing treatment (electroacupuncture at Baliao points plus nerve stimulation at surface projection of bladder), and the control group was intervened by conventional bladder training method. The changes of bladder function were compared in the two groups before and after the treatment, such as the residual urine volume, maximum cystometric capacity, number of normal urination and urine leakage, and the average cost of urinary control.The residual urine volumes, maximum cystometric capacities, numbers of normal urination, numbers of urine leakage and the average costs of urinary control were significantly improved in the two groups after the treatment (＜0.05). There were significantly statistical differences in comparing the bladder function indexes and the average costs of urinary control between the two groups after the treatment (＜0.05).Electroacupuncture at Baliao points plus nerve stimulation at surface projection of bladder (sacral nerve pacing) can better promote the recovery of bladder function in patients with neurogenic bladder after spinal cord injury.

Electroacupuncture;Urinary bladder, Neurogenic; Sacral nerve; Points, Baliao; Electrical nerve stimulation; Spinal cord injury

R246.6

A

1005-0957(2018)13-0037-05

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.13.0037

盐城市医学科技发展计划项目(YK2015113)

马飞翔(1983—),男,主治医师,硕士,Email:63368533@qq.com

朱颖玲(1976—),女,副主任医师,Email:zylbaby@163.com

2017-11-30