针刺治疗偏头痛时效性评价的Meta分析

崔秋月,何俏颖,方剑乔,邵晓梅,周传龙



针刺治疗偏头痛时效性评价的Meta分析

崔秋月1,何俏颖1,方剑乔2,邵晓梅1,周传龙1

(1.浙江中医药大学附属第三医院,杭州 310005; 2.浙江中医药大学,杭州 310053)

分析针刺对偏头痛的即时、短期、远期效应。通过计算机检索PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库(WFSD),并辅以手工检索有关针灸治疗偏头痛的临床资料,结局指标为VAS疼痛评分,时间设定为2001年1月1日至2016年12月31日。纳入文献15篇,均为随机对照试验,Meta分析显示针刺后即时效应与假针刺和西药组比无统计学意义,针刺短期、远期效应均优于假针刺和西药组。针刺可以作为治疗偏头痛和预防偏头痛的有效方法,但是针刺治疗偏头痛的即时效应需进一步研究。

针刺疗法;偏头痛;Meta分析;即时效应;短期效应;远期效应

偏头痛是一种常见的呈周期性发作的顽固性疾病,表现为发作性的一侧或两侧交替性的胀痛、跳动、钝痛等,并伴有恶心、呕吐、怕光等伴随症状,其发病机制尚未清楚[1-2]。全球偏头痛的发生率为8.4%～28%,《中国原发性头痛流行病学调查》显示,我国发生率为9.3%[3]。偏头痛反复发作、迁延难愈,被世界卫生组织定为最致残的慢性疾病之一。目前国内外有大量研究观察针灸对偏头痛的干预效应,因偏头痛呈周期性反复发作的特点,一直存在针灸是否可以治疗偏头痛的争议[4-6]。有学者对针灸治疗偏头痛做了Meta分析,通过有效率比较针刺与其他常用疗法的效应,提供了一定的针灸治疗偏头痛的临床研究依据[7-8]。基于偏头痛反复发作的特点,分析针刺在不同时期对偏头痛的干预效应是一个非常重要的切入点,但是目前尚无相关文献对针灸治疗偏头痛做分期研究。用科学的方法、客观的指标研究针刺治疗偏头痛时间和效应的联系即时效性,是本系统评价在该领域的特色。本研究针对针刺的即时、短期、远期疗效,通过VAS疼痛评分观察针刺的干预作用,再对整个治疗组与对照组的有效率进行比较,作为辅助分析观察针刺对偏头痛的整体干预作用。即时效应包括针刺开始24 h时间范围内,短期疗效是至少接受研究者设置的1个疗程治疗后,远期疗效是治疗结束后随访期内的效果。本研究用Meta分析的方法对国内外针刺治疗偏头痛的时效性的临床研究进行系统分析,为临床针灸治疗偏头痛提供更有力的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库(WFSD),并辅以手工检索。检索时间设定为2001年1月1日至2016年12月31日,文献语种限中文和英文。PubMed等英文文献数据库检索词为“acupuncture”或“electro-acupuncture”和“migraine”,中文文献检索词为“针刺”或“针灸”“电针”和“偏头痛”或“头风”。

1.2 纳入标准

①公开发表的国内外单纯针刺或电针治疗偏头痛的RCT试验;②年龄＞18岁,包括先兆性偏头痛、无先兆性偏头痛、典型偏头痛、普通型偏头痛等;③对照组为目前普遍用于临床治疗的西药疗法,或者为安慰剂、空白对照、假针刺等;④需包含主要评价指标VAS疼痛评分、治疗前治疗组与对照组VAS评分无差异。

1.3 排除标准

①治疗组针刺合并其他方法的研究(如中药、推拿等);②个案报道、学术会议等文献;③重复发表或内容雷同的文献;④纳入研究对象包含其他类型头痛。

1.4 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行数据分析。计数资料用优势比(),计量资料采用均数差()分析,各效应量均以95%表示。如各亚组间无统计学异质性(≥0.05,2≤50%),采用固定效应模型;若存在异质性(＜0.05,2＞50%)时,分析异质性产生的原因,并使用亚组分析或敏感性分析处理,对仍无法消除统计学异质性但从临床意义上看可以合并的文献用随机效应模型合并。

1.5 资料提取

评价由2位研究者根据纳入与排除标准独立进行文献筛选、资料提取,后交叉核对,如遇分歧则通过讨论或由第3位研究者决定。RCT研究质量评价采用RevMan5.3的偏倚风险评估工具。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过主题词和关键词检索,获得英文文献34篇和中文文献306篇。通过阅读题目和摘要排除,初步纳入132篇,进一步阅读全文后,经排除重复、非随机对照试验,根据纳入和排除标准最终获得15篇文献。其中英文文献2篇,中文文献13篇。详见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

合计纳入15篇RCT,涉及1288例患者,其中治疗组649例,对照组639例。其中治疗组为单纯针刺疗法文献13篇,治疗组电针干预文献2篇,对照组为假针刺文献7篇,对照组为西药文献8篇。详见表1。

图1 文献检索筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

续表1

2.3 纳入文献质量评价

纳入文献质量评价按Cochrance Revman 5.3提供的风险偏倚评估工具对纳入文献进行偏倚评估,针对每一条项目做出高(high risk)、低(low risk)、不清楚(unclear)判断。偏倚类型包括①随机序列产生;②分配隐藏;③对研究者和受试者施盲;④研究结局的盲法比较;⑤结局数据的完整性;⑥选择性报告研究结果;⑦其他来源。如在随机序列产生中高风险(high risk)是指研究者描述错误的随机序列方法,如用出生日期、门诊号等分类。低风险(low risk)是指研究者用随机数字表、电脑随机生成器、拋硬币等分类。纳入的15篇文献中14篇确定随机方法,5篇实施了分配隐藏方法。详见图2、图3。

2.4 干预措施

治疗组采用主穴和配穴相结合的方法,风池、太阳、角孙、率谷、合谷等穴使用频率高,每次治疗时间最短为25 min,最长为60 min,治疗疗程最短为10 d,最长20周,电针采用疏密波2/100 Hz[11]和连续波2 Hz[16]。对照组假针刺采用非穴位浅刺[9,12,14-15,20-21,23],药物包括盐酸氟桂利嗪[13,18-19]、芬必得[10,22]、麦角胺[11,17]、普萘洛尔[17]、尼莫地平[16]等,用药剂量不同，疗程基本保持跟治疗组同步。

图2 偏倚风险百分图

图3 偏倚风险总结图

3 Meta结果分析

3.1 针刺的即时效应

针刺即时效应观察共纳入5篇文献[9-13],各研究间存在异质性(＜0.00001,2=87%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,治疗组与对照组无统计学差异(=﹣0.32;95%:﹣1.04～0.41;=0.40),详见图4。

3.2 针刺的短期效应

短期治疗结束后疗效比较共纳入7篇文献[14-20],各研究间存在异质性(=0.008,2=66%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,治疗结束后VAS疼痛评分测定,治疗组止痛效果优于对照组(=﹣1.24; 95%:﹣1.84～0.64;＜0.0001),详见图5。

3.3 针刺的远期效应

针刺治疗结束后随访期比较共纳入5篇文献[14,17,21-23],各研究间存在异质性(＜0.00001,2=95%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,随访期VAS疼痛评分测定,治疗组止痛效果优于对照组(=﹣1.77;95%:﹣2.76～0.78;=0.0005),详见图6。

图4 治疗组与对照组即时效应比较的Meta分析

图5 治疗组与对照组短期效应比较的Meta分析

图6 治疗组与对照组远期效应比较的Meta分析

3.4 治疗组与对照组有效率比较

对整个文献进行治疗组与对照组有效率比较,各研究间不存在异质(=0.20,2=28%),故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,治疗组与对照组有统计学差异(=6.60;95%:4.13～10.55;＜0.00001),详见图7。

图7 治疗组与对照组有效率比较的Meta分析

3.5 以对照组为不同的亚组分析

本研究即时效应、短期效应、远期效应的Meta分析都存在较大的异质性,基于考虑对照组包括药物与假针刺有可能是产生异质性原因,对各时期的文献分为药物与假针刺进行亚组分析。经对照组不同为进行亚组分析后,各研究间仍存在统计学异质性,分别为即时疗效(＜0.00001,2=86%)(见图8),短期疗效(＜0.00001,2=92%)(见图9),远期疗效(＜0.00001,2=94%)(见图10),所以对照组不同不是异质性的来源。

图8 即时效应亚组分析

图9 短期疗效亚组分析

图10 远期疗效亚组分析

人种除1篇为欧美人外,其他都是亚洲人,故人种的不同是异质性来源的可能性少。本研究纳入文献治疗时间、疗程不同,但是以治疗时间、疗程不同分析亚组分析样本量太少,不再进一步进行分析。现分析产生异质性的原因可能如下。①药物种类、剂量不同,如闵冬梅[13]用盐酸氟桂利嗪(西比灵),每日5 mg,7次为1个疗程,共治3个疗程;戴丽霞[22]用布洛芬300 mg,每天2次,连用10 d。②针刺治疗时间、疗程不同,章海凤等[20]留针30 min,5 d为1个疗程,共治4疗程;孟宪慧等[12]留针60 min,治疗5 d休息2 d,共治4个疗程。③随访时间不同,随访时间包括治疗结束后12周、3个月、6个月等。

3.6 结论

针刺即时效应与西药、假针刺比较差异无统计学意义,而针刺对偏头痛的短期和远期干预效应均优于假针刺和西药治疗。

4 讨论

目前治疗偏头痛的方法主要有药物治疗与非药物治疗,药物治疗中急性期常用非甾体类抗炎药、曲坦类、麦角碱类等,预防期常用的药物为三环类抗抑郁药、抗癫痫药、b-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等,但是这些药物会引起失眠、恶心、疲劳、记忆力减退等不良反应[24-25]。因此非药物治疗越来越受重视,主要方法有神经阻滞治疗、神经刺激治疗等,这些方法可以不同程度缓解偏头痛,但是其安全性和持续性仍需要进一步研究[26-27]。针灸作为绿色疗法,其最大的优势之一是安全、无毒、极少量不良反应,因此可以长期用于治疗偏头痛。本研究根据偏头痛反复发作、3～7 d内疼痛自动消失等特征,分为即时效应、短期效应、远期效应研究针刺对偏头痛的干预,以便为偏头痛患者寻找最佳的治疗方法。从上述Meta分析,针刺在即时、短期、远期对偏头痛均有干预作用,尤其是短期、远期疗效均优于假针刺和西药组,故可以作为主要的预防和治疗偏头痛的方法。

本研究尚存在一些局限性,主要包括部分纳入文献临床研究设计不够严谨,如文献未进行分配隐藏方法等;对照组假针刺方法、西药用药不统一,这有可能是异质性大的原因。但是本研究比较清晰解决了针刺是否可以做为治疗偏头痛主要方法的争议,尤其是在短期和远期针刺的干预效应。我们可以在此基础上更深入研究针灸短期和远期治疗偏头痛的更有效的针刺方法,如针刺时程、强度、疗程等因素对针刺时效的影响是否相同,以达到“未病先防,既病防变”的效果。但是本Meta分析未发现针刺即时效应优于西药、假针刺。所以单独针刺疗法是否可作为治疗偏头痛即时止痛的主要方法需进一步研究,而且针刺与西药结合治疗偏头痛即时效应是否优于单独针刺或西药也需要更深入的研究。

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Meta-analysis of Time-effect Evaluation of Acupuncture Treatment for Migraine

1,1,2,1,1.

1.310005,; 2.310053,

To evaluate the immediate, short-term and long-term therapeutic effects of acupuncture on migraine.Computer searches of PubMed, EMbase, Chinese Biomedical Literature Database (CBM), Chinese Scientific and Technological Journal Database (VIP) and Wanfang Standards Database (WFSD) were made in combination with manual searching to retrieve clinical data about acupuncture treatment for migraine. The outcome measure was the VAS pain score. The time was limited between Jan. 1st, 2001 and Dec. 31st, 2016.Fifteen articles with randomized controlled trial were included. The meta-analysis showed no statistically significant difference in the immediate effect between acupuncture and sham acupuncture or Western drugs. The short-term and long-term effects of acupuncture were better than those of sham acupuncture or Western drugs.Acupuncture is an effective way to treat and prevent migraine. The immediate therapeutic effect of acupuncture on migraine needs further study.

Acupuncture therapy; Migraine; Meta-analysis; Immediate effect; Short-term effect; Long-term effect

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.04.0466

1005-0957(2018)04-0466-08

浙江省中医药优秀青年人才基金项目(2015ZQ021);方剑乔全国名老中医专家传承工作室[国中医药人教发(2013)47号];浙江省自然科学基金面上项目(LY15H270009);中国博士后基金面上项目(2015M580527)

崔秋月(1988—),女,2015级硕士生,Email:767333259@qq.com

周传龙(1982—),男,主治医师,硕士,Email:471388079@qq.com

邵晓梅(1979—),女,副研究员,博士,Email:751257894@qq.com

2017-08-20