超声引导腹横肌平面阻滞对老年全子宫切除术后患者镇痛效果的影响

程戌春　牛居辉　易　红　马聚峰　韩苗华　何　睿　许　伟　谢本发

(芜湖市第一人民医院麻醉科，安徽　芜湖　241000)

全子宫切除术是目前临床上治疗妇科良恶性肿瘤的常用手术方式〔1〕。患者在行子宫切除术后会存在持续的疼痛感，给患者的术后生活质量带来负面影响，因此术后采取腹膜外或静脉自控的常规镇痛方法来缓解患者疼痛〔2〕。常规的镇痛方法镇痛效果明确，但易引起恶心、呕吐、呼吸抑制和过度镇静等不良反应〔3〕。腹横肌平面(TAP)阻滞是将局部麻醉药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配，进一步阻断刺激通过腹壁前侧感觉神经的传入，从而有效减轻切口处的疼痛〔4，5〕。本研究旨在探讨超声引导下TAP阻滞不同用药方式对老年全子宫切除术后的镇痛效果的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选取芜湖市第一医院于2016年5月至2017年5月行腹腔镜全子宫切除术的老年患者90例作为研究对象，纳入标准：①患者的美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；②患者术前未使用影响神经系统功能的药物。排除标准：心、肝、肾、肺等脏器严重病变的患者，凝血功能障碍患者。采用随机数字表法将患者分为A、B、C三组，每组均为30例。三组均行双侧TAP阻滞用药，A组给予0.25%左布比卡因，B组给予0.125%左布比卡因+右美托咪定，C组给予0.125%左布比卡因。A组患者年龄66～80岁，平均(68.5±10.2)岁，体质量指数(BMI)19～22 kg/m2，平均BMI(21.3±1.2)kg/m2，手术时间82～102 min，平均手术时间(90.2±11.4)min，失血量45～54 ml，平均失血量(50.8±3.0)ml；B组患者年龄67～79岁，平均(69.4±9.7)岁，BMI 20～23 kg/m2，平均BMI(21.1±1.1)kg/m2，手术时间80～99 min，平均手术时间(89.6±9.8)min，失血量为48～55 ml，平均失血量(51.3±2.6)ml；C组患者年龄62～80岁，平均(67.8±7.7)岁，BMI 21～24 kg/m2，平均BMI(21.4±1.3)kg/m2，手术时间82～100 min，平均手术时间(91.0±7.6)min，失血量50～56 ml，平均失血量(52.2±2.9)ml。三组患者的基本资料及术中情况资料经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1药品及仪器盐酸左布比卡因注射液(规格50 mg/10 ml，批号国药准字H20050403，珠海润都制药)；盐酸右美托咪定注射液(规格200 μg/2 ml，批号：16111632，江苏恒瑞医药)；盐酸格拉司琼葡萄糖注射液(规格3 mg/50 ml，批号：16101751，扬子江药业)；枸橼酸舒芬太尼注射液(规格50 μg/1 ml，批号：国药准字H20054171湖北人福医药)；穿刺用神经刺激针(型号ABK-CGZ-I/G，规格22G×50 mm,济南奥倍康医疗科技生产)；镇痛泵(江苏爱普科学仪器)；超声仪(美瑞M7深圳)。

1.2.2麻醉方法患者在进入手术室前常规监测患者的动脉血压、平均动脉压(MAP)、心率、常规心电图及脉搏氧饱和度等基本情况。诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、异丙酚1.0～1.5 mg/kg及苯磺酸顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，3 min后置入喉罩行机械通气，术中脑电双频指数(BIS)维持在45～60。麻醉维持采用七氟烷最低肺泡有效浓度(MAC)吸入，根据BIS值调节浓度，期间间断注射苯磺酸顺式阿曲库铵及舒芬太尼。手术完毕后停止麻醉吸入，待患者可自主呼吸和意识恢复后拔除喉罩，术后患者如发生剧烈疼痛可根据患者情况适量给予40～50 mg的哌替啶肌注。三组均在患者进行全身麻醉诱导后行超声引导下的双侧TAP阻滞，在患者髂嵴上方和肋弓下方之间，背阔肌前缘和腹外斜肌后缘、髂嵴组成的三角区进行常规的皮肤消毒，采用13～6 MHz的线阵超声探头在此区域从前往后进行扫描，待获得清晰的超声图像之后，用0.8 mm×100 mm的神经刺激针沿着探头长轴平面进针，进针过程中需保持探针与超声探头纵轴中位线在同一平面，刺激针在超声监视下到达指定位置后，进行回抽，确保无血无气的状态后，其中A组注入0.25%左布比卡因15 ml，B组注入0.125%左布比卡因+右美托咪定(右美托咪定用量为1 μg/kg，根据左布比卡因的毫升数加入对应的右美托咪定)，C组注入0.125%左布比卡因，观察药液的扩散和渗透情况，并用同样方法进行对侧神经阻滞，两侧神经阻滞用药总量为30 ml，在完成双侧TAP阻滞后开始手术。

1.3评价指标记录患者开始手术后划皮前(T0)、划皮后5 min(T1)、划皮后10 min(T2)、划皮后60 min(T3)、划皮后90 min(T4)时点的MAP值，并记录三组患者术中七氟烷及舒芬太尼的药物用量，七氟烷的消耗量(ml)=七氟烷挥发罐刻度(%)×新鲜气流量(L/min)×患者吸入时间(h)×3.3〔6〕。在患者术后2 h、6 h、8 h、12 h及24 h时点对患者进行镇静评分和舒适度评分。采用Ramsay镇静评分法〔7〕评估镇静效果，镇静评分等级共有6个等级，针对患者的镇静程度进行相应计分：患者表现为焦虑、躁动和烦躁计为1分；患者安静、合作且有定向力计为2分；患者只对指令作出反应计为3分；患者表现为入睡状态对刺激反应敏感计为4分；患者表现为入睡状态对刺激反应迟缓计为5分；患者表现为入睡状态但不能唤醒计为6分，其中2～4分范围为镇静满意，5～6分为镇静过度。采用舒适度评分法(BCS)〔8〕评估舒适度，共有4个评分等级：患者持续疼痛计为0分；患者在安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛且较严重计为1分；患者在安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛且疼痛轻微计为2分；患者在深呼吸时无痛计为3分；患者在深呼吸和咳嗽时均无痛计为4分。

2　结　果

2.1三组患者各时点MAP值比较T2、T3、T4时点三组患者MAP值比较差异无统计学意义(P>0.05)，T0、T1时点B组患者MAP值低于A、C组，且A组MAP值低于C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2三组患者各时点Ramsay镇静评分A、B两组患者在术后2 h、6 h、8 h、12 h及24 h时点的Ramsay镇静评分比较无统计学差异(P>0.05)，C组患者在术后8 h、12 h及24 h 的Ramsay镇静评分低于A、B两组(P<0.05)，C组患者在2 h及6 h时点的Ramsay镇静评分与A、B两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，C组患者术后8 h、12 h及24 h时点的Ramsay镇静评分低于术后2 h时点的镇静评分(P<0.05)，见表2。

表1　三组患者各时点MAP值比较

与B组比较：1)P<0.05;与C组比较：2)P<0.05

2.3三组患者各时点BCS舒适度评分比较B组患者术后2 h、6 h、8 h、12 h及24 h时点的BCS舒适度评分高于A、C两组，其中A组BCS舒适度评分高于C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。C组6 h及8 h时点舒适度评分低于术后2 h时点(均P<0.05)，见表2。

表2　三组患者各时点Ramsay镇静评分比较(分,

与C组比较：1)P<0.05；与术后2 h比较：2)P<0.05；与A组比较：3)P<0.05;与B组比较：4)P<0.05

2.4三组患者术中麻醉药用量比较B组患者术中七氟烷及舒芬太尼的用药量均低于A、C两组，其中A组患者七氟烷及舒芬太尼用药量低于C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3　三组患者术中麻醉药用量比较

与A组比较：1)P<0.05;与B组比较：2)P<0.05

3　讨　论

全子宫切除术后采用硬膜外镇痛或静脉镇痛是临床上常用的镇痛方式，传统的TAP阻滞方法是以穿刺针穿过腹内外斜肌的突破感来确定阻滞是否成功，这种方法成功率较低且存在的风险较高〔9〕。近年来超声引导的神经阻滞麻醉方法逐渐应用于临床治疗，外周神经阻滞技术开始在麻醉和疼痛治疗中得到广泛的应用，在超声引导下的神经阻滞可以更精确的实施，且可以降低神经阻滞的临床风险〔10〕。超声引导下的神经阻滞在超声实时成像下根据穿刺针的活动情况及其周围组织的移位情况来判断穿刺针的穿刺部位，从而进行药液扩散的观察，在超声成像下表现为无回声的暗区，相比传统的静脉镇痛而言，既能在可视状态下控制镇痛药量，又能避免严重血管损伤事件的发生〔11〕。

本研究结果显示，给予左布比卡因联合右美托咪定TAP阻滞较单纯给予左布比卡因更能有效阻断患者机体腹壁神经痛觉的传入，减轻手术划皮的刺激给患者带来的血压波动，有益于减轻手术过程中患者的血压波动，在此基础上，单纯给予左布比卡因时，0.25%的浓度要优于0.125%的浓度。0.125%左布比卡因联合右美托咪定TAP阻滞及单纯0.25%左布比卡因TAP阻滞的镇痛作用还可以减少术中的麻醉药用量，减轻对老年患者机体及神经损伤。在达到同样镇静效果的情况下，0.125%左布比卡因联合右美托咪定TAP阻滞可以给患者术后带来更好的舒适感受，可能是由于左布比卡因联合右美托咪定较单纯给予左布比卡因能更好地增强术后的镇痛效果，减少术后阿片类镇痛药的用量，阻断了手术伤害性刺激的传导，减少了患者术后痛觉过敏和异常感觉的发生〔12〕。由于老年患者群体体质较成年人群体要弱，术后良好的镇静效果和舒适感受，对于老年患者不仅有利于术后恢复。

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3陈玮,李燕尧,李琦,等.羟考酮用于腹腔镜手术后患者自控静脉镇痛的临床效果〔J〕.临床麻醉学杂志,2015;31(12):1180-2.

4陈红芽,徐铭军.超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的应用〔J〕.北京医学,2015;37(8):752-4.

5刘丽,彭明清,王中林,等.瑞芬太尼复合丙泊酚对老年子宫切除手术患者免疫功能、血流动力学及应激反应的影响〔J〕.中国老年学杂志,2017;37(3):670-2.

6孙光梅,王树辉.老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术麻醉方式选择研究〔J〕.重庆医学,2014;43(29):3955-7.

7齐艳艳,杜献慧,姚翔燕,等.右美托咪定对老年颅脑损伤手术患者术后Ramsay镇静评分的影响〔J〕.中国老年学杂志,2015;35(19):5560-1.

8Ren C,Zhang X,Liu Z,etal.Effect of intraoperative and postoperative infusion of dexmedetomidine on the quality of postoperative analgesia in highly nicotine-dependent patients after thoracic surgery:a CONSORT-prospective,randomized,controlled trial〔J〕.Medicine (Baltimore),2015;94(32):e1329.

9郑彬,佘守章.局麻药在麻醉和镇痛领域的研究新进展〔J〕.广东医学,2016;37(12):1754-6.

10贺轲渝.超声引导神经阻滞的应用现状与进展〔J〕.实用医院临床杂志,2016;13(1):150-2.

11Neal JM,Brull R,Horn JL,etal.The second American society of regional anesthesia and pain medicine evidence-based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia:executive summary〔J〕.Reg Anesth Pain Med,2015;41(2):181-94.

12潘明,李晓峰,吴越,等.右美托咪定对老年左布比卡因腋路臂丛神经阻滞的影响〔J〕.医学与哲学,2014;35(2):25-7.