自闭症儿童如厕困难家庭干预个案研究

2018-04-16刘肖

绥化学院学报 2018年4期

刘　肖

（珠海市特殊教育学校　广东珠海　519070）

如厕技能是生活自理领域的一项重要技能，独立且成功地上厕所是儿童在生活自理方面发展的一项重要指标。如果自闭症儿童不能掌握独立如厕技能，衣服经常被弄湿，会让家长把大量的时间和精力都消耗在对孩子的身体护理上。糟糕的如厕卫生习惯以及被弄脏的衣物也会明显影响其他人对自闭症儿童的接纳度。

有哪些因素导致自闭症儿童如厕困难？检索文献，结果表明国内基本没有相关的实证研究，仅有柴丽慧等对国外的相关研究进行了述评。针对自闭症儿童如厕训练的主要方法有快速如厕训练法、生活自理流程图、录像示范法和社会故事法等。[1]其他障碍类型特殊儿童如厕困难研究可以提供一些借鉴，如张杨等提出，对智力残疾儿童如厕困难的行为治疗可以提供如厕强化时间表，如使用结构化的如厕程序。[2]国外的研究表明，自闭谱系障碍儿童的感知觉异常、沟通障碍以及动作计划障碍等都有可能严重影响其学习如厕技能，进而造成生活自理以及社交领域更大的困境。[3]具体到每一个个案，需要排查如厕困难的具体原因，才能制定针对性的干预策略。基于此，本研究采用单一被试实验设计，通过观察和访谈，获取自闭症儿童在感知觉、已有技能、家庭环境等方面的数据，采用综合干预策略，尝试改善自闭症儿童的独立如厕技能。

一、研究方法

（一）研究对象。轩，男，7岁，诊断为自闭症，在珠海市某自闭症儿童训练机构参加训练，语言沟通能力较弱。在如厕技能领域，轩能独立上厕所小便。想要大便时，不会表达自己的需求，也不会主动去厕所，而是一点点地拉在自己的裤子里。轩非常喜欢玩ipad，喜欢吃西红柿。妈妈是轩的主要照顾者，轩妈对轩总是把大便拉在自己裤子里感到非常苦恼，但并未寻求专业人士的支持。对此问题也是一筹莫展，只能一直将其搁置。

（二）研究方法。采用单一被试A-B-A-B实验设计。自变量是对轩如厕困难的综合干预策略，因变量是轩独立且成功地去厕所大便的次数，基线条件是无干预策略之前轩妈照顾下轩如厕的情况。控制变量：1.由轩妈作为唯一的干预实施者；2.干预环境为目前轩的家。一周为一个观察和计数的周期。

（三）实施步骤。1.使用《排便时间及具体反应的观察记录表》，对轩在家庭环境中如厕的情况进行观察和记录，确定基线水平。2.对主要照顾者进行访谈，获取轩日常生活中的一些关键信息。3.根据观察预访谈的结果，排查轩如厕困难的原因。4.制定综合性干预策略，实施一个月的干预，返回基线期一个月后，再次实施相同的干预策略。同时收集研究数据。5.对数据进行分析和讨论。

（四）研究工具。

1.自编家长访谈提纲，共包括10个题目。

2.《排便时间及具体反应的观察记录表》，玛丽亚·惠勒编制。

表1　访谈及结果分析表

二、研究过程

（一）访谈与分析。在查阅国内外相关文献的基础上，拟定了访谈提纲。通过访谈，分析可能导致轩如厕困难的原因（见表1）。

（二）观察与数据收集。使用《排便时间及具体反应观察记录表》，由轩妈对轩一周的如厕情况进行记录。以半小时为一个观察时距，记录轩大小便的次数和具体表现。U=在厕所小便；B=在厕所大便；UX=（意外）小便在裤子上；BX=（意外）大便在裤子上。

从第一周的记录结果来看，轩轩每天大小便的情况都比较规律。小便每天1～2次，时间集中在起床后和早餐时间附近。大便每天1次，有5次发生在晚餐后一个小时以内，有2次在午餐后半小时内。

在基线期的四周内，轩轩每周拉裤子的次数分别是6次、5次、6次、6次。次数比较多，显示轩轩可能因环境、触觉异常或照顾者的异常反应而不能独立且成功地大便。

（三）拟定综合性干预策略。

1．如厕环境调整。由于轩对马桶圈的感觉可能是异常的，轩妈购买棉布料的马桶圈垫，让轩坐在马桶圈上时有温暖舒适的感觉。

2．增强轩的感觉刺激，使用一次性内裤，穿在内裤和长裤之间。待轩极少拉裤子之后，才不穿。

3．积极行为支持，替代厌恶刺激。（1）午饭和晚饭后15分钟左右，特别是在轩喝汤或者喝了大量水的情况下，提醒一下轩，“要不要去洗手间大便？”他要去就去，不去也没事。（2）轩独立如厕后，轩妈或其他家人及时给轩一个热情的拥抱，同时极力称赞他，“轩自己上洗手间，真棒！爱你！你自己去上厕所，可以玩一会ipad或者吃一块西红柿，你想要哪一个？”（3）如果轩拉在裤子上，不指责他，也不关注这件事，默默帮他把裤子换了，擦洗干净身体就好。（4）轩去厕所之后，家人不催、不和他说话、不干扰他。

4．录像示范。录一段视频，哥哥示范去洗手间大便的全过程，告诉轩上厕所大便的程序是怎样的。视频中，哥哥说：“我想去拉大便”，然后捂着肚子走去洗手间。打开马桶盖，坐在马桶上拉大便。便后，用卫生纸擦屁股。起身，穿裤子。用手摁下马桶上的冲水按钮，冲马桶。去洗手盆处，洗手。每天晚饭后，轩去厕所之前，播放给轩看。他独立且成功去厕所大便次数越多，看视频的次数随之减少。

5．视觉提示。将录像的5个步骤制作程“如厕任务分析图”，贴在马桶对面的墙上。

（四）预后的效果。由于轩妈全天在家照顾轩，所以有充分的时间去实施干预策略，并对预后轩独立如厕的情况做记录。观察与实施干预共持续16周，轩每周独立如厕次数的记录如图1：

图1　轩独立如厕次数的时间变化图

结果显示，轩在基线期内独立如厕的次数很少。在妈妈的协助下，偶尔没有拉裤子。经过干预之后，独立如厕的次数变多，但仍未完全掌握独立如厕技能。倒返期内，由于没有干预，轩独立如厕的次数下降。再次介入干预策略后，轩独立如厕的次数明天提升，能够基本上掌握独立如厕的程序和技能。

三、讨论

（一）主要照顾者的教导技能。从开展入户支持开始，我们一面去安抚轩妈的情绪，告诉她会有办法解决，需要放松心情。同时教她与孩子相处的方法，比如要及时关注到轩的正向行为，并给予强化。如果发生大便拉在裤子上的情况，不要责备，更不要打骂，这样易让儿童产生对如厕的恐惧及对大小便的厌恶。[4]干预策略制定后，向家长做示范，然后用一天时间督导家长，使其基本掌握教导独立如厕技能的5个策略。

在解决如厕困难的过程中，主要照顾者扮演着非常重要的角色。实施干预需要实施者具备3个基本条件：1.一个长时段内没有其他事务上的安排，全身心投入此项任务。2.掌握与孩子沟通相处的正确方法。比如正向行为支持、行为功能分析等。3.能够严格执行干预策略，并及时观察和记录行为数据。

（二）如厕技能的泛化。研究仅局限在家庭环境，仅使用马桶，没有泛化到社区环境以及其他陌生的厕所设施。在研究的后期，出现了几个问题，比如轩比较依赖提示等辅助信息、在机构训练时不适应机构的厕所设施等。如厕技能训练的最终目的是个案在多种环境和多种厕所设施中都可以独立且成功地如厕，目前个案只能做到在家中使用马桶如厕。需要进一步研究泛化的程序和具体策略。