磁共振弥散加权成像与CT对急性胰腺炎严重程度的分级评估

黄林

在各类急性腹部病症中，急性胰腺炎（AP）属于最为常见类型，且该症病发较为突然，且发展速度较快。为有效保障该部分患者健康，更需要尽早进行确诊，并施于针对性治疗。尽早诊断与治疗可有效减少患者在后续治疗中并发症的发生率。在影像学技术持续发展的情况下，临床针对该症的诊断效率已在绝大程度上得到提升。文献报道［1-2］，AP的表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值有所降低，诊断AP采用弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）较MRI常规序列更加优越。本次针对以上两种诊断方式的具体效果加以分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年3月～2017年10月本院急性胰腺炎患者54例，54例患者中有35例是在临床诊断中诊断出轻症急性胰腺炎（MAP），有19例患者是患有中重症和重症急性胰腺炎（MSAP和SAP）。所有患者均行CT和MRI及DWI检查。本组患者54例，其中男32例，女22例，年龄29～79岁，平均年龄（45.20±8.55）岁。连续的上腹部感到疼痛，出现发热、呕吐、恶心等基本症状。此外，还有伴或不伴有黄疸等都是在临床中的主要表现。纳入标准：①患者临床症状、体征符合急性胰腺炎；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平高于正常人3倍以上；③患者签署知情同意书并经医院伦理委员会同意。排除标准：①患者有严重心、脑、肺疾病；②存在休克以及高血压症状，且未得到有效控制；③肝肾功能不全患者。

1.2 检查所使用方法 在进行检查之前的6个小时，患者不能吃任何食物和喝水。运用GE Brightspeed-elite 16层螺旋CT来开展检查，主要以螺旋CT平扫加三期动态强化扫描进行检查。检测中需将电压设定为120 kV电流为250 mA，矩阵512×512，螺距（pitch）3∶1～3.5∶1，采集层厚2～4 mm，重建层厚5～6 mm；对其仰卧位进行获取，开始是从肝的顶部，再到肾脏下极依次展开扫描，进行平扫以及扫描的增强。平扫的完成与扫描的增强是同时进行的，利用速率为3.0 ml/s的高压注射器经肘静脉注射对比剂来进行增强，碘海醇是所运用的对比剂（商品名：欧苏，扬子江药业集团有限公司，国药准字H1097032），300 mgI/ml是对比剂的浓度，每次使用100 ml的对比剂。在进行25～30 s的经肘静脉注入对比剂之后才会开始三期扫描：25～30 s为动脉期扫描的时间、70～80 s为静脉期扫描的时间、180～300 s为进行延迟扫描的时间。

在进行MRI检测中，需提前指导患者进行呼吸训练，本次研究所使用主要设备为GE optima 1.5 T超导磁共振仪，呼吸训练是患者检查之前需要做的，8通道体部线圈，5.0 mm的层厚，1.0 mm的层间距，横断位以及冠状位扫描的获取，T1WI序列（TR/TE 180/2.0ms）是其横断位、以及T2WI FSE FS序列（TR/TE 10 000/91 ms）；冠状位FIESTA序列（TR/TE 3.84/1.64ms）；DWI序列（TR/TE10000/72 ms），b值为0，800 s/mm2；同反相位（TR/TE 180/2.0 ms），增强扫描LAVA序列，（TR/TE 3/2 ms），使用的对比剂为钆喷酸脯胺，剂量为0.1 mmol/kg，速率为2.0～2.5 ml/s。

图像由2名具有5年多的腹部影像诊断的工作经历并且拥有高年资的医生独立进行回顾分析患者的影像资料，采用CT严重指数（MCTSI）、MRI严重指数（MRSI）对AP进行分级和对病变区ADC值的测量。

运用改良的MCTSI来对评估患者急性胰腺炎的严重程度，总评分由患者胰腺炎症病变程度以及坏死评分两部分构成。改变患者的胰腺炎症：0分是胰腺正常表现的数值，2分是胰实质或胰周存在炎性的表现数值，4分是单或多个积液或者有坏死胰周脂肪的表现数值；胰腺坏死的数值表现为：0分表明没有坏死，2分说明坏死的比率为低于30%，4分是坏死比率超过30%，2分是指患者胰外有胸腹腔积液和累及血管、肝脏、肾脏、胃肠道等并发症所给出的数值。参照AP的Balthazar CT分级标准，根据T2WI-SPIR及T1WI图像上胰腺及其周围改变，将AP的MRI分为相应的5级，A～E级分别评0～4分,然后与胰腺坏死相加，最高10分。若患者胰腺处于正常状态，且不存在有肿胀以及渗出的情况，则为A级。若患者存在有胰腺局部增大的情况，但不存在有胰周病变，则为B级；若患者胰腺存在有明显炎性病变，且胰腺周围脂肪层在检测中极为模糊，存在有网状，则为C级。若患者C级症状的基础上，存在有积液症状，则为D级。若患者在胰腺周围存在有2处以上积液，更存在有囊肿症状，则为E级。

评分标准：小于4分判断为MAP，4分以上为（M）SAP。采用MRI严重指数（MRSI）、CT严重指数（MCTSI）与临床的Ranson评分对比，对两种指数，两者对急性胰腺炎分级诊断的符合率进行对比。

1.3 ADC值测量 参照T2WI-FS及T1WI图像，在ADC图上使用圆形感兴趣区（region of interest，ROI）测量胰腺炎症部分的ADC值。如整个胰腺受累，则测量胰头及胰体的ADC值，取其平均值。ROI的直径不小于胰腺径的一半，避开胰管、出血、坏死区及伪影。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 19.0统计软件处理，MRSI、MCTSI的分级诊断结果所采用的检验方法为χ2检验和Fisher确切概率法；运用单因素方差分析（ANOVA）对AP各级别之间ADC值进行统计学分析；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

54例MRI检查患者中，MRI诊断MAP 32例（占59.3%）、MSAP和SAP17例（占31.5%），参考标准为是在19例临床Ranson综合评分诊断的MSAP和SAP的数据，MRSI进行分级诊断MSAP和SAP的时候，其符合率为89.5%（17/19）。54例患者CT诊断。MAP 30例（占55.6%）、MSAP和SAP 15例（占27.8%），MCTSI分级诊断中重症急性胰腺炎的符合率是（78.9%，15/19）。在急性胰腺炎严重程度判断和分级诊断符合率方面MRSI 的数值（89.5%，17/19）高于MCTSI（78.5%，15/19），但是两者符合率比较差异无统计学意义（χ2=0.198，P=0.656）。

54例AP的MRI分级：A级3例，B级12例，C级10例，D级14例，E级15例。A、B、C、D、E级AP的平均ADC值分别为（1.120±0.015）×10-3mm2/s、（1.185±0.165）×10-3mm2/s、（1.410±0.123）×10-3mm2/s、（1.450±0.168）×10-3mm2/s、（1.830±0.540）×10-3mm2/s。A、B级AP的ADC值低于E级，但差异无统计学意义，D、E级之间的ADC值比较差异无统计学意义。

3 讨论

急性胰腺炎的严重程度不同对于患者的治疗方案及预后是不同的，所以早期对急性胰腺炎的严重程度进行明确是很关键的[3]。该症具体可划分为轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）、中重症急性胰腺炎（moderately severeacutepancreatitis，MSAP）、重症急性胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP）3类。Ranson评分＜3分是考察MAP的评分，且该部分患者不伴有脏器功能衰竭以及其他并发症的存在，Ranson评分≥3分而且伴有脏器功能衰竭时的表现为MSAP和SAP[1]，本文是将MSAP以及SAP来进行一体的评价，两者的区别在于前者会存在暂时（≤48 h）的脏器功能衰竭、后者是存在多于48 h连续出现脏器功能衰竭的情况[4]。

临床上常依据临床症状和实验室检查，如血、尿淀粉酶及脂肪酶等这些生物化学指标来对急性胰腺炎进行诊断，但是在重症急性胰腺炎中，漏诊的比率大概有30%～40%[5-6]。进行影像学的检查能够帮助临床进行判断急性胰腺炎病情的严重程度，为后续治疗方案的制定提供有效指导，对预后的判断也有较为重要；超声检查经常会受到胃肠道内积气因素的影响和身体过度肥胖患者的干扰，促使超声诊断实际用于急性胰腺炎的分型中存在有一定局限性；因为螺旋CT的密度分辨率比较高，能够把胰腺的形态和密度改变给显现出来、能展现实际的坏死情况以及胰周脂肪的浸润情况，现在很多的临床医生将CT作为诊断胰腺炎的第一选择，但是CT还有一些问题的存在，比如X线辐射、碘造影剂的肾毒性、过敏性以及对一些急性轻型胰腺炎的不敏感等，对胆源性AP的检出率不如MRI，胰腺内局灶性脂肪沉积易被误判为坏死、早期（24 h内）应用价值有限、对胰腺小坏死灶判断的价值有限等[7-8]。本组2例急性轻型胰腺炎患者因为病理发生轻微的变化，所以在开始的CT扫描中并没有发现异常情况，后来改做MRI的检查才得到胰腺实质的炎性水肿改变的显示，在T1WI脂肪抑制相上发生了减低信号的现象、T2WI特别是在T2WI抑制相上显著的出现了高信号。然而胰腺实质的坏死和胰周的积液在进行CT检查的时候经常需要采取增强措施才可以显示的比较清楚，而且MRI软组织分辨力高，而且不存在辐射损伤，在T1WI容易把胰腺实质和胰周脂肪间所存在的信号差别给显示出来，T2WI上可以比较容易把胰腺和相邻的胃、十二指肠、空肠等结构给进行区分，MRI仅仅进行平扫的时侯，胰腺体积发生改变、和胰周的渗出显示都要比CT检查的要更加敏感，在MRI上坏死的表现为T1WI低信号，T2WI脂肪抑制相呈现的是比较高的信号，表现在T1WI上是高信号的为出血灶、T2WI相反为低信号，MRI在并发症的显现方面来说显著比CT优，MRCP还能对找出急性胰腺炎的病因提供一定的帮助[9-10]。如在胆道结石、胆管的先天畸形等诊断中，能够对诱因进行及时去除，避免患者复发胰腺炎。但是MRI检查和CT同样有不足的地方，对于年老体弱患者来说，长时间的检查是不能耐受住的，呼吸不配合的患者会导致图像质量的降低，从而得到的诊断并没有做到准确。MRI和CT都主要是参考在胰腺的水肿、坏死、出血及胰周的渗出等方面的显示。MRSI和MCTSI与Ranson临床综合评分之间的一致性都比较好，但在实际工作中仍然需要根据患者的不同情况来选取质量高、风险低的检查方法。所以，MRI、CT检查方法在急性胰腺炎严重程度的判断中，其准确度比较高，可靠性强。

Sahu B等［11］认为，在DWI检测中，能更加准确、清楚的对该部分患者进行诊断，且检测结果与实验室最终诊断基本相符，更能达到对潜在肿瘤的准确分析。在本次研究中，5例患者A级胰腺炎在检测中均属于正常状态，在T2WI脂肪抑制序列检测以及T1WI检测中，仅发现3例患者存在有胰腺局部信号改变的情况。余下2例患者则处于正常状态。而在进行DWI检测中，上述2例患者同样在检测中观察到高信号。故此可以推测，DWI在诊断AP中存在有更高的准确性，能促使该部分患者进一步得到确诊[12]。在本次研究中，ADC检测发现，相邻级别胰腺炎患者在检测值不存在有明显差异，而在级别持续增加的情况下，ADC值也将持续增加，A、B级胰腺炎ADC值最低，Shinya等报道1例AP患者胰腺的ADC值变化过程，早期ADC值明显降低，随着AP的好转，血淀粉酶恢复正常，ADC值也逐渐恢复正常。因此，DWI可用于监测AP的病情进展。

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