自身免疫性脑炎紧张症治疗的研究进展

栾晓丽

自身免疫性脑炎泛指一大类由于免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的疾病，以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床特点。其相对早期阶段以精神症状为主，约77%的患者首先就诊于精神科[1]。目前，有研究指出自身免疫性脑炎常见的精神症状包括幻觉、妄想、躁狂发作、淡漠、激越、睡眠障碍、紧张症等[1]。同时，有一部分病例报告指出抗NMDA受体脑炎可表现为紧张症[2-7]。

紧张症的核心特征为运动障碍，即尽管患者的躯干及四肢生理功能健全，但仍不能正常活动。通常，紧张症可见于基础精神障碍，如神经发育性、精神病性、双相情感障碍、抑郁障碍，也可见于一般躯体疾病，如脑叶酸缺乏、自身免疫性、副肿瘤性疾病。根据DSM-5紧张症的诊断标准，满足诊断标准中的12个精神运动性特征中的3个即可诊断紧张症。12个精神运动性特征包括：木僵（无主动的与外界联系）、僵住（被动的还原为对抗重力的姿势）、蜡样屈曲（对检查者摆放的姿势几乎无抵抗）、缄默（没有或几乎没有言语反应）、违拗（对指令或外部刺激抗拒或没有反应）、作态（自发的主动地维持对抗重力的姿势）、装相（奇怪的、矫揉造作的模仿正常的行为）、刻板运动（重复的、异常繁杂的、非目标导向的运动）、不受外界刺激影响的激越、扮鬼脸、模仿言语、模仿动作。目前自身免疫性脑炎以激素及丙种球蛋白治疗为主，如果再对此类患者情绪和行为症状进一步控制，那么将有利于免疫治疗的实施，有助于提高免疫治疗依从性，并改善预后[8]。因此，本文对自身免疫性脑炎紧张症状治疗做出如下综述。

1 自身免疫性脑炎紧张症状评估

紧张症治疗前的评估是非常必要的。一方面通过评估可以了解症状严重程度，该部分主要通过相关量表完成；另一是方面通过评估可以了解紧张症状的病因，评估症状是否继发于其他精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、癔症等，主要由精神科医生通过精神检查完成。临床上紧张症症状的评估主要包括一般评估、精神检查及相关量表评估。

首先，一般评估主要是评估患者的躯体情况。紧张症患者通常伴有躯体并发症，如吸入性肺炎、静脉血栓、嵌塞性便秘、尿潴留、高热、脱水营养不良、褥疮、恶性心律失常等。临床医师需评估自身免疫性脑炎紧张症患者是否伴发上述并发症，以便对症治疗。其次，精神检查是指医生依靠与患者交谈和观察等手段，综合考虑患者病情及各种环境因素，对患者是否存在紧张症及紧张症的病因。通常，精神检查由精神科医生参与，目的在于评估症状潜在原因。目前评估紧张症相关量表包括：布什弗朗西斯紧张症评定量表（Bush-Francis Catatonia Rating Scale，BFCRS）、简化版布什弗朗西斯紧张症评定量表（Bush-Francis Catatonia Screening Instrument，BFCSI）、North of f 紧张症评定量表（North of f Catatonia Rating Scale,NCRS）、Kanner量表（Kanner Scale）、Brauning 紧张症评定量表（Brauning Catatonia Rating Scale,BCRS）、Rogers 紧张症量表（Rogers Catatonia Scale，RCS）[9-10]。其中使用最广泛的测量工具为BFCRS。BFCRS有23项条目用于评估紧张症的严重程度，其中前14项构成BFCSI，主要用于识别或筛查紧张症[9]。该量表每一条目从0-3评级，若患者在BFCSI评估中符合2个或以上条目，或在BFCRS中符合4个或以上条目则考虑紧张症。BFCRS的优点为用时短、实用，且有多项研究应用该量表作为评估紧张症治疗的改善程度[10]。另外，BCRS相较其他量表更为具体、全面、可量化。目前该量表包括16个运动条目及5个行为条目，每个项目评级从0至4，当至少4个条目评级≥2，则考虑紧张症。但该量表缺点为用时长需45分钟，相对于其他量表较少用于临床。

另外，程度较重的紧张症患者可能会表现出过度、无目的的活动增加，此类患者需与激越患者相鉴别[9-10]。评估激越患者相关量表包括：修改版外显行为攻击量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）、阴性与阳性症状量表（Positive and Negative Symptoms Scale-Excited Component,PANSS-EC）。MOAS主要用于评价患者攻击行为的具体方式及严重性，包括四类攻击行为：言语攻击、对财物的攻击、自身攻击和体力攻击，每一类攻击行为按照不同严重程度分为0～4级。PANSS-EC量表包括P4兴奋、P7敌意、G4身体紧张、G8不合作和G14冲动控制障碍5个条目，每个条目分为7级，该量表定义激越标准为总分≥14分，且至少有一个条目≥4分，总分≥20分为严重激越。

2 自身免疫性脑炎紧张症状的治疗

自身免疫性脑炎患者的紧张症治疗虽非治疗原发病，但能降低风险，提高依从性，缩短疗程，改善预后。临床上，自身免疫性脑炎紧张症状的治疗主要分为药物治疗和非药物治疗。而非药物治疗主要为无抽搐电休克。目前苯二氮卓类和无抽搐电休克治疗已经被系统的应用于紧张症的治疗[11-12]。且有病例报告显示，在自身免疫性脑炎患者出现紧张症的病例中应用苯二氮卓类[4,13-15]或电休克[2-7]治疗可使得病情得到改善。更有早期研究表明苯二氮卓类能缓解70%紧张症患者，电休克可以缓解85%患者[16]。

2.1 药物治疗 临床工作中治疗精神疾病紧张症的常用药物为苯二氮卓类药物。其中，最常用的药物为劳拉西泮[10-11,13,17-18]。但也有地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑和阿普唑仑治疗成功的病例报告[19-21]。苯二氮卓类药物可通过静脉、肌肉、口服给药，但首选静脉给药。通常，静脉给药时需缓慢，随着患者紧张症的缓解可改为口服给药。目前各项临床研究中，对劳拉西泮研究最多。通常，此药的初始给药量为1～2 mg，每天3次，然后根据患者对药物的反应，可1～2日增加剂量3 mg，每天6～12 mg对绝大多数患者有效。但最新一项研究表明个别病例需30 mg/d的劳拉西泮才能有效缓解症状[11]。同时，对于具有心脏呼吸功能损害、老年人、肥胖的患者，需谨慎用药。劳拉西泮剂量可0.5 mg起始，并且密切监测患者的躯体情况。而苯二氮卓类使紧张症得以缓解通常需4～10 d，有效剂量需维持3～6个月，然后逐渐减量[22]。台湾有一项关于劳拉西泮联合地西泮治疗紧张症的研究，该研究中先采用肌肉注射2～4 mg劳拉西泮，然后观察紧张症是否改善，若无改善则追加500 ml生理盐水中加入10 mg地西泮静脉滴注。该研究表明此方案在精神分裂症和重度抑郁障碍的紧张症患者中，能在24小时之内缓解患者的紧张症状。

另外，对于兴奋性紧张症患者，可更频繁的给予劳拉西泮1～2 mg，直至患者处于清醒状态，必要时可给与隔离和物理约束。

2.2 无抽搐电休克治疗（modified electric convulsive therapy，MECT） 无抽搐电休克治疗是一种非药物治疗方法，是指短暂、适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失、皮层广泛放电和全身抽搐，以达到控制患者精神症状的目的。无抽搐电休克治疗又称改良电抽搐治疗，是对传统电抽搐治疗的改进，即在电抽搐治疗前加用麻醉药及肌肉松弛剂，使整个过程中几乎无抽搐发生。故改良电抽搐治疗无绝对禁忌证。其相对禁忌证包括：颅脑占位性病变及其他增加颅内压的病变、最近的颅内出血、心脏功能不稳定的心脏病、视网膜脱落、嗜铬细胞瘤、出血或不稳定的动脉瘤畸形、有麻醉风险的疾病（严重呼吸系统、肝肾疾病、胆碱酯酶缺乏症）、正在使用利血平、碳酸锂治疗、抗胆碱药、有抗胆碱酯酶作用的抗生素。

无抽搐电休克治疗过程中因使用麻醉剂，会导致某些患者出现肌痛的不良反应，一项研究发现在无抽搐电休克治疗前5分钟静脉注射酒石酸布托啡诺，有效减轻肌颤和肌痛的情况[23]。

通常，实施电休克治疗需完成治疗前评估，包括患者躯体方面评估（口腔方面检查）、精神状况评估、完善实验室检查及辅助检查（血常规、电解质、生化、心电图、胸部X线，必要时需要脑电图、一年内的头颅CT或核磁）、麻醉评估，并且签署知情同意，上述评估需在神经内科医师与精神科医师共同参与下完成。

对于苯二氮卓类药物治疗无反应的紧张症患者，电休克为首选治疗[10-11,24]。目前有研究显示约60%的患者高剂量劳拉西泮3～5 d内缓解紧张症，若治疗失败，则2～5次电休克可缓解紧张症[10,25]。并且有多项病例报告显示抗NMDA受体脑炎患者的紧张症，电休克治疗有效[2-7]。另外，关于治疗次数无具体数据分析，主要根据患者病情改善情况，大部分患者进行6～8次即可缓解紧张症。但也有病例报告显示，有的患者需进行20次左右的电休克治疗，病情才会得以缓解。

关于电休克治疗期间是否继续使用苯二氮卓类药物，需要慎重考虑。若苯二氮卓类药物治疗使紧张症部分缓解但未完全缓解，则治疗期间可继续使用。相反，若因为苯二氮卓类的使用缩短了电休克治疗过程中癫痫发作时间，则应停止使用此类药物。

2.3 护理 对于伴有躯体并发症的自身免疫性脑炎紧张症的患者，护理时应及时处理。若并发严重脱水、重度营养不良患者，护理时应检测患者出入量，必要时给予场内或场外营养管、喂食。若并发压疮的患者，护理上应每2小时改变患者体位。同样对于伴发高热、心律失常的患者应给与相应的对症治疗。

综上所述，目前对于自身免疫性脑炎紧张症治疗已较为完善。自身免疫性脑炎紧张症治疗前的评估是必要的。药物治疗为首选治疗，若药物治疗效果欠佳，可选择无抽搐电休克治疗。同时临床上需注意此类患者是否伴有躯体方面并发症，对于伴发并发症的患者需加强护理。总之，对自身免疫性脑炎紧张症状的合理干预有利于提高患者对于治疗的依从性，有利于免疫治疗的实施，改善预后。

参考文献

[1] Barry H,Hardiman O,Healy DG,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis：an important differential diagnosis in psychosis[J].Br J Psychiatry,2011,199(6)：508-509.

[2] Chapman MR,Vause HE.Anti-NMDA receptor encephalitis：diagnosis,psychiatric presentation,and treatment[J].Am J Psychiatry,2011,168：245-251.

[3] Matsumoto T,Matsumoto K,Kobayashi T,et al.Electroconvulsive therapy can improve psychotic symptoms in anti-NMDA-receptor encephalitis[J].Psychia-try Clin Neurosci,2012,66：242-243.

[4] Braakman HM, Moers-Hornikx VM, Arts BM,et al.Pearls and oysters：electroconvulsive therapy in anti-NMDA receptor encephalitis[J].Neurology,2010,75：44-46.

[5] Dhossche D,Fink M,Shorter E,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis versus pediatric catatonia[J].Am J Psychiatry,2011,168：749-750.

[6] Lee A,Glick D,and Dinwiddie S.Electroconvulsive therapy in a pediatric patient with malignant catatonia and paraneoplastic limbic encephalitis[J].J ECT,2006,22：267-270.

[7] Mann A,Machado M,Liu N,et al. A multidisciplinary approach to the treatment of anti-NMDA-receptor antibody encephalitis：a case and review of the literature[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2012,24：247-254.

[8] Titulaer MJ,McCracken L,Gabilondo I,et al.Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis：an observational cohort study[J]. Lancet Neurol,2013：157-165.

[9] Bush G,Fink M,Petrides G,et al.Rating scale and standardized examination[J]. Acta Psychiatr Scand,1996,93(2)：129.

[10]Bush G,Fink M,Petrides G,et al.Treatment with lorazepam and electroconvulsive therapy[J]. Acta Psychiatr Scand,1996,93(2)：137.

[11]Fink M,Taylor MA.The catatonia syndrome：forgotten but not gone[J].Arch Gen Psychiatry,2009,66(11)：1173.

[12]Hawkins JM,Archer KJ,Strakowski SM,et al.Somatic treatment of catatonia[J].Int J Psychiatry Med,1995,25(4)：345.

[13]Fink M,Taylor MA.The catatonia syndrome：forgotten but not gone[J].Arch Gen Psychiatry,2009,66：1173-1177.

[14]Lee A,Glick DB,Dinwiddie SH.Electroconvulsive therapy in a pediatric patient with malignant catatonia and paraneoplastic limbic encephalitis[J].J ECT,2006,22：267-270.

[15]Dhossche DM,Wachtel LE.Catatonia is hidden in plain sight among different pediatric disorders：a review article[J].Pediatr Neurol,2010,43：307-315.

[16]Hawkins JM,Archer KJ,Strakowski SM,et al.Somatic treatment of catatonia[J].Int J Psychiatry Med,1995,25：345-369.

[17]Rosebush PI,Hildebrand AM,Furlong BG,et al.Catatonic syndrome in a general psychiatric inpatient population： frequency, clinical presentation, and response to lorazepam[J].J Clin Psychiatry,1990,51(9)：357.

[18]Koek RJ,Mervis JR.Treatment-refractory catatonia,ECT,and parenteral lorazepam[J].Am J Psychiatry,1999,156(1)：160.

[19]Fink M,Taylor MA.The many varieties of catatonia[J].Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,2001,251(1)：I8-I13.

[20]Hung YY,Huang TL.Lorazepam and diazepam for relieving catatonic features in multiple sclerosis[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2007,31(7)：1537.

[21]Tsai MC,Huang TL.Lorazepam and diazepam for relieving catatonic features precipitated by initial hemodialysis in a uremic patient：a case report[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2010,34(2)：423.

[22]Manjunatha N,Saddichha S,Khess CR.Idiopathic recurrent catatonia needs maintenance lorazepam：case report and review[J].Aust N Z J Psychiatry,2007,41(7)：625.

[23]徐秋.布托啡诺预处理对减轻精神病患者MECT肌痛的疗效评价[J].当代医学,2018,24(6)：50-51.

[24] Francis A. Catatonia： diagnosis, classification,and treatment[J].Curr Psychiatry Rep,2010,12(3)：180.

[25]Fink M.Catatonia：syndrome or schizophrenia subtype? Recognition and treatment[J]. J Neural Transm,2001,108：637-644.