乳腺癌患者心理韧性保护因素的质性研究

吴子敬，刘叶，李小寒

(1.中国医科大学 护理学院，辽宁 沈阳 110122；2.中国医科大学附属第一医院 乳腺外科，辽宁 沈阳 110122)

心理韧性是积极心理学中的一个概念，是指个体面对逆境时能够成功应对的一种能力。研究[1-4]显示，面对癌症这一负性生活事件时，心理韧性可以缓冲不良效应，如降低焦虑和抑郁的发生，促进积极结局的出现，提高生活质量和社会角色功能。因此，对癌症患者进行心理韧性的干预可以帮助他们更好地应对疾病，减少疾病带来的不良影响。乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，从疾病诊断到治疗乃至长期管理，患者会经历躯体症状、情绪困扰、人际交往障碍和经济压力等诸多问题[5]。但是研究[6-8]显示，相当一部分(43%～61%)乳腺癌患者在患病过程中表现出良好的心理韧性。目前国内学者主要采用量性研究方法对乳腺癌患者的心理韧性进行研究，但是很少有学者采用质性研究方法对乳腺癌患者的心理韧性进行深入探究。本研究希望通过对乳腺癌患者进行深入访谈，探究乳腺癌患者心理韧性的保护因素，以期为乳腺癌患者的心理康复护理或干预提供新的视角和理论依据。

1　对象与方法

1.1研究对象2015年9月至2016年6月，采用目的抽样法，选择在沈阳市某三级甲等医院乳腺外科接受过治疗的16名乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：病理初步诊断为乳腺癌并知晓病情；年龄≥18周岁；经过说明研究目的后同意参与本研究。排除标准：非原发性乳腺癌患者；有心、肝、肾等重要器官功能障碍或其他恶性肿瘤病史的患者；既往有精神及意识障碍病史的患者；书面及口头语言沟通障碍者。研究对象的基本资料见表1。

表1　研究对象的一般资料

1.2方法采用描述性质性研究方法[9]，对被访者进行半结构式深入访谈。

1.2.1资料的收集在正式访谈之前，研究者向被访者介绍研究的目的、意义以及对其隐私的保护，并交代录音事宜。待被访者签署知情同意书之后，方可正式开始深入访谈和录音。根据研究目的，在文献回顾的基础上制定半结构访谈提纲，用于引导访谈过程。访谈提纲的具体问题包括：(1)请谈谈您患乳腺癌的诊断和治疗经历。(2)在这个过程中您有什么感受？(3)在这个过程中您和您的家庭发生了怎样的变化？(4)在这个过程中您遇到了什么样的问题？(5)面对这些问题，您是怎么处理的？(6)从积极的方面看，患病给您带来哪些好处？(7)您对自己是如何评价的？访谈过程中使用录音笔记录全部访谈内容，同时在访谈过程中注意观察并记录研究对象的非言语行为。对于访谈过程中出现的疑问及时澄清。每人访谈1次，每次访谈时间约40～60 min左右。

1.2.2资料的分析访谈结束后24 h内，研究者反复听录音资料，逐字逐句进行转录，并在文中标注被访谈对象的非言语行为。按照B1至B16的顺序对每位被访者进行编号，代替被访者的真实姓名。采用内容分析法进行资料分析，具体步骤包括：反复聆听访谈录音并仔细阅读转录文本；摘录出与所研究现象相吻合的、有意义的陈述；对反复出现的有意义的陈述进行编码；将编码后的观点进行归类，形成主题；将主题联系到研究现象进行详细完整的描述。本研究借助于Nvivo 11.0软件对文本资料进行整理、编码、归纳并提炼主题。

1.2.3质量控制本研究在访谈前向被访者介绍研究的目的和意义，使其明白研究的重要性并能配合访谈。访谈中研究者仔细聆听被访者的陈述，对不理解的内容做好记录，并在合适的时机提出问题进行澄清。访谈结束后及时将录音内容逐字转录成文字资料。在资料分析过程中，研究者尊重被访者的价值观念，以开放的态度对资料进行反复分析，减少先入为主的观念，并将提炼的主题与原始资料不断进行比较对照。

2　结果

通过对转录文本的深入分析，将心理韧性的保护因素提炼为6个主题，包括个人能力、疾病归因、社会支持、社会比较、生命意义和应对方式。

2.1个人能力个人能力可以影响一个人对压力事件的认知和应对，进而影响心理韧性的发展。通过对转录稿的分析，提炼出3个亚主题，包括乐观的态度、坚定的信念和坚强的毅力。

2.1.1乐观的态度乐观的态度会使身陷逆境的个体从积极的方面看待事物，并对事物的发展持有积极的预期，从而缓冲逆境的不良影响。虽然身受疾病的折磨，但是被访者对以后的生活抱有乐观的态度。B14：“我一想唐僧取经还这么多难呢。我这难过去了，大难不死必有后福。”被访者不仅自己积极乐观，而且还劝导病友积极乐观。B6：“后来我就劝过几个病友，你不要成天哭天抹泪的，这种气氛永远压制着你，不光压制着你，还压制着你至亲至爱的爱人、儿女父母、兄弟姐妹。只要你高兴快乐了，他们也才能快乐。”

2.1.2坚定的信念坚定的信念主要来源于对自身能力的信任和对医生的信任。拥有坚定的信念，可以帮助患者勇敢地面对疾病带来的各种痛苦，顺利地完成疾病的治疗。(1)对自身能力的信任，指被访者认为要度过疾病的难关必须凭借自己的力量，没有人可以替代。对自身能力的信任是克服困难的动力。B14:“有好多人也劝我，必须心态好，不许掉眼泪，不许愁，别老合计(想着)病……你靠别人劝，是一方面，但是说来说去，怎么努力，就努力自己呗。自己得靠自己，靠你自己的精神战胜一切。”(2)对医生的信任，指被访者相信医生会根据自己的病情给予最佳的治疗，对疾病的康复抱有较大的希望，因此会配合医生的治疗。B15：“我说就是一步一步治疗呗，到哪步了，医生让你怎么治，咱就怎么治。既然你得病了就得好好地听大夫治疗。你别自己胡思乱想，说不吃药就不吃药，那可不行。”

2.1.3坚强的毅力坚强的毅力是个体为实现目标而努力克服困难的一种品质。在诊断和治疗过程中，患者面临着生理、心理和社会方面的压力，会遇到各种困难，但是凭借自身坚强的毅力，她们能够克服困难勇往直前。16位被访者中有10位评价自己很坚强，B8：“我觉得我挺坚强的，能活到现在这个状态是很坚强的。”

2.2疾病归因得知癌症诊断时，大部分被访者经历了震惊、恐惧、悲伤、失望、无助等负性情绪感受。之后大部分被访者都会思考并探究乳腺癌发生的原因。当患者将疾病原因归于可控因素时，会增加对疾病的控制感，从而有助于她们更快地接受患癌的事实。大部分被访者将乳腺癌的病因归结到“自我疏忽”。B7：“我就是忽视自己，没重视自己的身体，忙这忙那。”部分被访者将病因归结到“压力大”“脾气不好、性子急、爱生气”。

2.3社会支持包括信息支持、行为支持和情感支持。(1)信息支持，是指向患者提供疾病相关的信息、意见与知识等。本组被访者信息支持的来源是多样化的，包括医务人员、病友、大众媒体以及家人等。大部分受访者提到在医院环境中可以获取疾病相关信息，包括医务人员的讲解和科室的宣传板。B7：“我特别喜欢参加医院举办的患(者健康)教(育)会，我的感觉就是可能有些话我都听多少遍了，但是说不定有哪句话今天我受益了。像第二次我听的时候，说这个病跟体重增长呈正比，我听了这一句话，我知道了，我要控制体重。你看我没有白来，我总觉得医院组织的每次患教会肯定有它的意义所在。我就这么坚信，所以我一定要来。”B10：“得病后我就到网上查阅各种资料，加入专业的群，了解疾病的知识。刚开始得病的时候我加入了3、4个群，上网查一些病理类型治疗方法等。”(2)行为支持，是指实际的帮助行动，包括提供财物、劳动、服务或直接帮助个体解决问题。行动支持的来源主要是家人，其次是朋友、同事、邻居等其他人员。B16：“农村家庭妇女在钱这方面比较‘疼钱’。农村家庭也没有什么(经济)来源，有病了都是姊妹们拿钱，还有我儿子工资钱攒着都给我，拿回来给我治病。”B11：“我从开始干活起，就没有享过福。现在我得病了我真享福了。他(老公)特别用心地伺候我。以前他什么都没干过，等我有病了，他就啥都拿起来了。这次有病，我真享福了。”(3)情感支持，很多患者要面临女性特征的丧失对其心理带来严重的影响，这时情感支持显得尤为重要。情感支持的来源有家人、医务人员、邻居、朋友、同事和病友，其中丈夫的鼓励会帮助患者放下思想包袱，勇敢地面对疾病所带来的改变。B9：“患难夫妻见真情。咱家先生对我真是无微不至，他那种关心就是‘润物细无声’的关心，他不是我怎么爱你啊，怎么喜欢你啊，他是默默地鼓励我。”病友的劝导更有说服力。大部分被访者表示健康人不懂患者的内心，病友之间因为同病相怜，彼此间的沟通能敞开心扉。B6：“其实医生怎么对我们说，都没有病友跟病友说出来的话，让我心里佩服。就是哪怕说挺好的，坚持吧，感觉不像医生跟我们说出来的那么生硬。同样的一句话，病友说出来我感觉特别关心我，特别亲切。”

2.4社会比较社会比较是指把自己的处境与他人进行比较的过程，可以分为下行比较和上行比较。(1)下行比较：很多患者面临不幸时，她们发现周围还有很多比自己更不幸的人。通过与更糟糕的情形或人进行比较，患者就会产生庆幸感、知足感，从而减轻负性生活事件造成的心理冲击，有利于接受患病事实和面对疾病。B4：“……后来接完电话，我想其实也是，还有肝癌呢，得肝癌还不能活呢，得肺癌还脑转移呢。其实我身边也有不少，到这个年龄了，发病率特别高，有几个去世的，那我跟他们比，还是挺好的。现在一点点好了，还行。”(2)上行比较：被访者容易受疾病恢复良好、生活态度积极的病友的影响，使自己对抗癌症的信心倍受鼓舞，从而勇敢地面对疾病以及疾病带来的各种问题。B10：“在病友群里，病了七八年的，并且是晚期的，现在活得也挺好。我都关注了他们的微博和微信，还能有一些交流。另外，晚期转(移)骨、转(移)肺的也都有控制住的。看了这么多，还是正面的信息占据主导，可以给自己提升力量。”

2.5生命意义乳腺癌患者面临癌症诊断带来的一系列问题时，通过寻求生命意义，可以提升其内在力量，以平和的心态面对疾病，增进心理健康。生命意义体现在两个方面，心怀希望和帮助他人。(1)心怀希望：生命的意义在于希望，当个体怀有希望，就会激发生存欲望，努力追求并实现其目标。其希望主要来源于为他人活着和为自己活着。B2：“就考虑我儿子娶媳妇，我还没有看到孙子呢。他结婚了我就完成任务了。我这有病，我更着急。我怕没了，看不见，多遗憾啊。我就这一个孩子，我连孙子面都没有见到。多遗憾啊！”B6：“其实说句心里话，当时我没病的时候，是为父母活着，觉得有点东西给父母去买点，儿女买点，自己永远留的最少，兴许就尝点，舔一下尝个味。但是如果一旦得病的时候，其实你不是为了父母活着，你也不是为了子女而活。真的，还是为了自己活着。只有你活得更好，别人才能好。你想着别人的时候，别人不一定快乐，兴许给别人制造了更大的包袱。只有你自己活得更好的时候，别人看着你好，你才是最大的成功。”(2)帮助他人：从疾病中走过来的人能深刻地体会疾病带来的感受，想把自己成功的经验介绍给他人，想让病友少走弯路，想帮助她们从痛苦中解脱出来。在帮助他人的过程中可以体现生命的意义，同时也收获快乐。B9：“我(可)愿意把我知道的、我经历的一些东西讲给新病友，给她们传授经验，让她们少走点弯路。我给她们讲这些事情，都非常快乐。我觉得也不是特别高尚，我能做这些工作就觉得她少走弯路了，不至于像我当初那个样，多痛苦啊。”

2.6应对方式个体根据不同的情境采取的应对方式是不同的，本研究中被访者采用的应对方式有面对、回避、情绪宣泄和宿命应对。(1)面对：尽管被访者在得知癌症诊断时出现了震惊、恐惧、悲伤等负性情绪反应，但是大部分被访者知道逃避是没有用的，所以采用面对策略帮助她们更好地接受疾病和疾病带来的一系列问题。B8：“人刚得病的时候的确很难，(但)其实你已经得这病了，谁也不能怨，你就得面对，就得调好自己的心态。”(2)回避：为了减少癌症对家人的影响，患者一般会采用回避的策略，向家人朋友隐瞒病情、不适症状和需求，尤其会向老人和子女隐瞒。B7：“双方老人一直没有告诉，我妈到现在都不知道，我躲着她。因为她都80来岁了，她帮不上我，只能给她增加痛苦。她身体上也承受不了。你告诉她干啥，就不告诉她了。”B9：“我觉得我一定不能把痛苦带给她们，我只能自己痛苦吧，给别人看了心情不高兴，带给人家什么作用(影响)呢？阳光地面对大家，大伙看了心情也很舒畅。我就觉得痛苦别带给别人。”(3)情绪宣泄：为了减轻不良情绪的影响，部分被访者采用回归社会、做家务、听音乐、看电视、逛公园、聊天等转移注意力的方法将注意力转移到其他方面，从而使不良情绪得到逐步改善。B6：“为啥我爱去上班啊？其实我上不上班都无所谓，搁家呆着除了对天花板躺着之外，想的最多的就是我怎么又得病了，还不如上班分散注意力呢。”B7：“我是晚上跳广场舞，一周去一次户外的群，跟他们去爬山。走出家门，一上户外去，心情就非常非常开阔，家里这些事就都忘了。”(4)宿命应对：部分被访者受宿命观的影响，认为得病和生死是上天注定的，她们不再抱怨现状，不再过多考虑疾病带来的得失，这样有助于缓解心理压力，帮助她们更好地面对疾病。B14：“现在从来不合计(想)，老天要你的命，你伤心都活不了。让你活着，你什么时候都活着。顺其自然。我不合计(想)那么多，(比如)我得病了，能好吗，我怎么怎么样。”

3　讨论

3.1挖掘培养个体的积极心理品质本研究发现乐观的态度、坚定的信念和坚强的毅力这些积极的心理品质对乳腺癌患者的心理韧性具有促进作用。因此，临床护理人员需要关注并挖掘患者的积极心理品质。对于不具备这些品质的个体，可以通过干预对其进行培养，以达到提升心理韧性的目的。有研究[10]显示，乐观作为一种积极的人格特质可以在后天环境中形成并得到发展。乐观的个体一般能以积极的角度看待事物，对未来抱有美好的预期。乐观的个体与悲观的个体看待事物的角度、态度和评价不同，可以采用认知行为疗法改变个体的认知，消除不良情绪和行为，促进乐观的形成和提升[11]。拥有坚定的信念，可以帮助患者勇敢地面对和承受疾病带来的各种痛苦，而坚定的信念主要来源于对自身能力的信任和对医生的信任。为了增强对自身能力的信任，医护人员可以帮助患者学会用于提升自我效能的方法，从而提升其自我效能。为了增强患者对医生的信任，医护人员需要明确并及时满足患者的个性化需求，取得患者的积极配合，从而有利于疾病的康复。坚强的毅力是个体为实现目标而努力克服困难的一种品质。为了激发患者的坚强毅力，护理人员可以引导患者思考未来的生活目标或帮助患者寻求生命意义，激发其生存欲望，从而增强患者克服困难、勇往直前的意志。

3.2协助患者寻求生命意义罹患重大疾病不仅会摧毁个体的自我认知、价值观和生活态度，还能阻断生命意义的连贯性，导致生命意义的缺失[12]。而缺少生命意义会导致心理问题甚至出现自杀倾向。因此，护理人员需要关注和重视患者对生命意义的认识，并协助患者寻求其生命意义。患者在寻求生命意义的过程中，可以明白自己存在的理由，激发生存欲望，减少绝望感，从而增强战胜疾病的信心。生命的意义在于希望，希望会使患者对生活充满信心，帮助患者应对治疗中的痛苦。乳腺癌患者的希望主要来源于为家人活着和为自己活着。护理人员应及时评估患者在家庭中的角色和地位以及患者目前的期望，引导患者设想未来生活，激发患者意识到自身的价值和对家庭的重要性。同时，鼓励家属为患者创造温馨的家庭氛围，与患者多沟通并传达患者对家庭的重要性，激发患者的生存欲望，增强其战胜疾病的信心。患者在帮助他人过程中可以体现生命意义，因此护理人员需要引导病友互相之间的沟通，为患者帮助他人创造机会。

3.3建立有效的社会支持系统患者在罹患重大疾病时，对信息、行为和情感方面都有需求，故建立有效的社会支持系统以满足其各方面的需求尤为重要。本研究中乳腺癌患者可以通过医务人员、宣传板、病友、网络、书籍、家人以及其他人员等多种途径获取疾病相关信息。但有研究[13]显示医护人员是患者最为信任的信息来源，故临床护理人员应该重视信息支持工作，及时评估患者的信息需求，使患者能够得到专业的、合适的个体化信息。然而，目前由于临床医生和护士的工作负荷较重，在满足患者信息需求方面存在一定的困难，因此，需要护理人员创造性地设计多种途径满足患者的信息需求，如依托网络提供疾病相关信息和专家咨询[14]、培养乳腺专科护士为患者和家属提供信息支持[15]等。护理人员还应意识到病友间的影响，组织患者建立病友团体，发挥同伴支持作用。同伴不仅可以为患者提供肿瘤相关知识，还可以提供应对问题和困难的技巧，增加患者对疾病的掌控感[16]；同时，病友之间可以提供良好的情感支持并自由表达自己的想法，可以表达在家人和朋友面前不能表达的感觉，可以表露自己的脆弱和担心，从而使情绪得以释放[17]。此外，还可以发挥病友的榜样示范作用，让患者看到恢复良好、生活态度积极的病友，增强其对抗癌症的信心。患者从同伴中获得了信息支持和情感支持，同伴在提供帮助的同时体现了自身价值，找到了人生的意义，从而对双方均起到积极的作用。因此，护理人员应该考虑如何建设病友团体并充分发挥病友的积极作用。家庭支持系统在行为支持和情感支持方面发挥着重要的作用。为了让家属提供有效的行为支持，护士也需要向患者的主要照顾者进行健康教育，让家属掌握基本的照护技能和知识；同时，护理人员应鼓励患者与家人之间进行沟通交流，鼓励他们互相表达情感。对乳腺癌患者来说，配偶是她们情感支持的主要人员，配偶的情绪状态可以影响患者的心理状况和应对疾病的方式，故护理人员还需要特别关注患者配偶的情绪状态。

3.4重视患者应对方式的应用个体根据不同的情境采取的应对方式是不同的。患者的应对方式在病程中扮演了重要的角色，影响患者的心理状况、治疗效果以及生活质量。因此，在癌症护理过程中，护理人员应重视对患者应对方式的评估。在评估的基础上指导患者根据不同的情境选择不同的应对方式或者综合使用多种应对方式。患者在面对疾病的过程中，为了缓解一定的压力会采用回避的应对方式。护士应向患者说明回避应对在短期内是可以有效果的，但要引导患者及时采取积极有效的应对方式；同时，护士还可以教会患者控制情绪的应对技巧，比如渐进性肌肉放松训练、深呼吸、指导性想象以及适当的情绪宣泄等。护士还可以尝试使用集体心理行为干预帮助患者改变应对方式，促使患者以积极的心态面对疾病[18-19]。

4　小结

本研究采用描述性质性研究的方法探讨了乳腺癌患者心理韧性的保护因素，并分析提炼出6个主题。此结果有助于临床护理人员从积极的视角看待患者，引导患者从逆境中寻找积极的影响，帮助患者挖掘自身潜在资源，增强自我力量，激发心理韧性的潜能。希望本研究可以为构建中国文化背景下乳腺癌患者的心理韧性模型以及临床护理干预提供参考。

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