军校学员参加标准化伤员培训学习体验的质性研究

朱思悦，王毅欣，黄燕，刘晶晶，桂莉

(海军军医大学护理学院 野战护理学教研室，上海 200433)

标准化伤员(standardized wounded soldier，SWS)是标准化患者概念的延伸和拓展，可定义为经过标准化、系统化培训后，能够逼真、反复、恒定地模拟仿真实战伤伤员或近似情形的健康人[1]。我军的战伤救治训练中多使用未经培训的学员来模拟伤员[2]，甚至无模拟伤员参与训练。这种流于形式、随意性强的特点导致训练的科学性、完整性和系统性难以得到保证。SWS的出现解决了战伤救治训练中“无伤员”的窘境。作为标准化患者的一种特殊形式，SWS服务于我军战伤救治训练的时间较短，关于SWS课程设置和学习体验的研究较少。我校于2017年开展了首批SWS培训课程，经过一学期试行，教学效果显著。本研究采用现象学研究方法，探究学员SWS的学习体验和课程需求，以期深入了解SWS培训质量，为进一步完善SWS培训模式提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象2017年5-7月，采用目的抽样法选择在某军医大学参加标准化伤员培训的在校学员作为研究对象。纳入标准：(1)参与并完成全部标准化伤员课程培训；(2)知悉研究目的，自愿参与研究。样本量以资料饱和为标准[3]，即受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现。最终纳入9名研究对象，基本信息见表1。

1.2研究方法

1.2.1培训方案本课程的培养目标是将学员培养为具有扎实理论基础、良好特效化妆能力和专业情景表演技能的综合型人才。课程历时3个月，共设战伤救护理论、战伤特效化妆和战伤情景表演(包括两次综合模拟演练)3个模块。前2个模块由本校教员授课，表演模块由上海戏剧学院表演专业老师进行授课。第1个月集中理论学习，后2个月进行特效化妆和表演的培训。

1.2.2资料收集采用一对一深入访谈法收集资料。通过文献回顾和专家咨询，设计访谈提纲，主要包括：(1)您是如何认识SWS的？主要收获是什么？(2)您觉得各模块的内容和时间安排是否合适？(3)您是否认同现有的培训模式？(4)您理想的考核方式和指标是什么样的？(5)您对特效化妆的学习有什么看法？(6)您印象最深刻的一节课是什么？(7)您对救护员有什么建议吗？访谈地点为校图书馆内安静独立的讨论室，访谈前向研究对象介绍研究目的、方法和内容，在取得其知情同意后全程录音，每次访谈时间0.5～1 h。研究者灵活调整提问顺序并采用追问、反问等技巧确认信息是否准确。

1.2.3资料分析访谈结束后24 h内将录音资料逐字逐句进行转录，然后采用Colaizzi[4]内容分析法进行分析。研究者按照一定的顺序和主题进行重构，并穿插自己的意见和反思，使最终形成的主题具有一定的内在关联性[5]。

1.2.4质量控制采取以下措施进行质量控制：由经过培训的研究者进行资料收集；采用研究人员合众法及研究结果反馈法，减少质性研究结果的“效度危险”，形成具有较好研究效度的结论[6-7]；随机选择3名学员对分析结果进行求证。

表1　研究对象的一般资料

2　结果

2.1主题1：对SWS的认知和主要收获

2.1.1对SWS的认知发生了从无到有的转变9名受访者除1名上网查阅了相关资料外，其余学员起初对SWS均无概念。培训后，学员认为SWS是一个拥有专业知识，能够演绎伤情、表现力强的角色。S6：“现在觉得SWS是辅助救护员完成目标的一个不可缺少的角色。你要把伤情尽量地表现出来让他发现，但同时又不能太配合他。”S8：“之前没有概念，现在感觉SWS是知道各种伤情和表现，并能通过自己的表演把它演绎出来。” S2：“以前以为伤员就是在那躺着，现在觉得那样就完全没有他存在的意义，虽然也有人体模型，但它的表现力根本没法和真人比。”

2.1.2学到知识，掌握技能通过培训，学员对战伤救护的概念更具体化，对伤情的认识更全面化，掌握了伤口画法和伤情表演技能，学会了观察。S1：“学到了化妆和表演，比别人多了一项技能，对战场救治也了解了。”S3：“化妆从完全不会到现在可以画得很逼真，有一次我给同学画，他们都觉得，哇，居然是这样子的！很多人都说想向我学化妆。(笑)”S4：“以前感觉烧伤、烫伤都差不多，现在知道是有区别的，和预期相比多学到了很多内容。”S5：“之前也被撞过，却没有认真去看撞伤是什么样的，学完之后发现自己以为很了解的东西原来并没有留心观察过。”

2.2主题2：对培训安排的看法

2.2.1模块设置不够完善，希望增加反馈培训学员反映理论课时间过长，伤情演变流程不清晰，伤情种类还不够丰富。S9:“我感觉伤情进展和相应的表现还不是很清楚，就是救护员救你的话你怎么表现，没救又该怎么表现。”S4：“表演的伤情还可以引进一点新的吧，受伤肯定不止这些。”目前学员尚不能对救护员进行自主评价，主要依赖教员进行点评。S1：“我们能说的就是救护员有没有做这个操作，但是操作的正确性、细节方面就要看教员点评了。如果我们了解考评重点，就可以自己反馈给救护员，他们也可以对我们评价，也是有助于我们的。”S2：“模型是没有感觉的，但真人伤员可以进行反馈。如果学习了救护知识，我们就可以评判好坏，也可以随机应变，这就是我们的意义吧。”S8：“我们本来就是为了救护员服务的，所以培训如何反馈是有必要的。”

2.2.2期待多样化培训形式，倾向综合型考核模式学员认为培训场地大多局限于教室，培训形式还不够多元化。S1：“可以多一些在户外的课，比如去摄影基地现场感受一下会更真实一些吧。”S6：“如果真的有像沟壕、废弃的仓库那些场景能增加我们的感官就好了，但根本没有地方可以找得到。”S2：“看完影片后还是有必要写下感受的，写一下你觉得可以模仿的动作、表情、台词，这样大家会理解得更深。”有8名学员认为考核应注重SWS的整体效果，所以希望采取综合考核的方式。S5：“觉得理论和化妆都是辅助，最后呈现出来应该是SWS的综合表现。” S7：“救护员和伤员相互打分是最好的。因为两者是直接接触到的，在整个过程中都能看到对方表现。我感觉救护员评价占40%，教员占60%，两边都给一个评分比较好。”

2.2.3特效化妆对培养SWS具有重要意义9名受访者除一名感觉无所谓外，其余均表示特效化妆的学习对于对伤情理解有一定的促进作用，十分有必要学习。S2：“有必要！。化妆相当于给表演包了一层很好的外衣，也是理论的一个直观表现。画完妆你会不由自主地觉得，啊，这好疼，感觉腿真的不能走路一样，会有一种心理暗示，暗示自己这里有伤，演的时候就会着重把这一块表现出来，不然可能会忽略掉。”S5：“化妆时可以去想象这到底是一个什么样的伤，对伤情理解有一定的促进作用。如果空给一个概念，就算看影片也可能感受不到；就像无实物表演一样，就比较困难了。”

2.3主题3：对培训的整体感受和建议

2.3.1表演课印象最深刻有7名学员印象最深的课是外校专业老师的表演课，学员们领略到了表演和语言的魅力，发现不足并努力朝着想演——敢演——能演的方向转变。S3：“上戏老师特别专业，尤其当她突然喊了一句‘站住’，就特别震撼。”S4：“我现在表演要比以前放开了很多，笑场也少了很多。和一个专业人士在一起，就会觉得自己做得都不是很到位，还有很多需要努力的地方。”S5：“老师很有激情，会感染我。她告诉我们要表演的真就要符合逻辑，要多思考，就像如果烧伤了应该就地打滚而不是像我们那样只会喊疼。”

2.3.2使用道具增效，优先招收男学员访谈中发现综合演练缺乏实战氛围，学员投入感不强。此外，有表演经历、性格外向的学员在培训中更出色，提示今后更倾向于招募以下人员：性格外向；有战伤救治理论基础；良好的想象力和创造力；对化妆和表演感兴趣；有表演经历；男生优先。S7：“感觉合练的时候没有声音比较尴尬，可以用点道具让我们真的有那种感觉，会更投入一点，要不然感觉大家像在过家家。”S4：“可以多招点男生，因为他们接触战争类题材会多一点。女生不太方便暴露，我们也只有面部，四肢可以化妆。”

2.3.3对救护员的感受爱伤观念不强、施救盲目性较大、自主决策能力不足、场景代入感和救治整体观较差，是SWS对于救护员的普遍感受。S2：“可能因为我们对他们造成了一定的干扰，他们比较慌乱，对于谁优先后送评估不清楚。”S9：“上次有个学妹被他们硬拖，脚后跟都磨了。救护员救我的时候比较犹豫，做得比较慢，转送也很慢，感觉没有配合好。”S7：“救护员和我们没有太多交流，他们来了就把你的伤情卡掏出来一看，哪有伤就处置，我们说疼，他们只会说挺住挺住，大家代入感都不强。”S8：“我当时伤情是身上三处枪伤，按常理说人要是这么受伤了肯定是走不了路的，但他们居然派了一个女生过来扶着我走。”

3　讨论

3.1优化模块设置，增设反馈模块教学为避免出现割裂地学习各模块知识、综合能力不强的现象[8]，可以尝试将战伤救护理论教学分散于其他模块。例如，在进行烧伤的化妆和表演学习时，同时安排学习烧伤的临床表现和救治措施，做到将理论教学贯穿于整个培训之中，以保持学员学习热情，提升培训整体质量。此外，对案例预设的各种伤情设置动态变化的表演分支，是清晰化伤情演变流程的关键。提示亟须制定伤情演变流程图，明确伤情出现、变化和转归的时间，有助于SWS更好地把握伤情、根据不同操作给予不同表现，从而达到高逼真再现伤情、动态科学演变伤情[9]的培养目标。

现阶段，学员反馈内容有限，反馈能力欠缺，对于应该反馈什么内容、如何反馈不甚了解。若能建立起标准化伤员-救护员双向反馈机制，演练后进行互相点评，对双方而言都是提升自我的最佳途径之一。研究[10]表明，SWS应熟知教学要求和考评内容，而且给予反馈恰恰是标准化患者最难掌握的技能之一[11]。提示下一步应增设反馈模块培训，使SWS达到演练时即时反馈、考核时总结反馈的目标，能够根据自己的感觉和观察独立进行判断，按照既定的评分项目和标准，对参训队员给予公平客观的评价[12]。

3.2灵活转变培训方式，提升全员投入感通过访谈发现，所有学员均认可现有的培训模式，但期待更多样的训练方法，接触更真实的模拟训练场地。因此，化妆教学时应注意伤型的难易结合，降低练习难度。表演教学可采用“妆演结合”、观看战争题材影片等方式，揣摩电影人物的形、神、声、情，通过个人笔记和小组分享，形成对伤员角色的基础认知；再通过模仿与实践，将内隐的知识外化为表演。而目前训练中出现的实战气氛不浓、“演戏”成分过高等现象，与刘伟[13]的研究结果相近。对此，一方面，可以增加“抗压”训练，配备随行导师根据操作正误和时间限制，用喷瓶向SWS和救护员身上喷血浆。完善增效类道具，如烟雾、音效、水球弹等来增加紧迫感、提升投入感；另一方面，可以借鉴美军先进技术，建立模拟战场实验室，打造具有真实听视觉的训练环境，解决“无处可练”的现实问题。还可前往摄影基地、医院急诊科进行见习，形成从室内教学到室外实践一体化的培训模式，达到学以致用的目标。

3.3建立综合考核模式，科学设置评价指标对于SWS表现的评估，可以考虑在综合模拟演练时将SWS分为2人一组，按照伤情卡指示分别给对方化妆并表演对方伤情卡上的案例，以保证考核的公平性和灵活性，全方位多角度地考查SWS的各项能力，检验整体学习效果。演练结束后，再由参训者与教员共同评分，按合适的比例来决定SWS的最终成绩。让不同的考核者运用统一的评估工具，可以很大程度上减轻考核者自身知识技能差异而导致的评估结果误差[14]。所以，应尽快建立量化具体的SWS评估标准，科学设置相应的评价内容和指标，确定项目间的评分权重，形成标准化的考核评估体系，从而降低评估活动的主观偏差。

3.4特效化妆是塑成SWS的一个重要途径SWS要学习情景演示和必要的化妆技巧，要求能够生动、准确、真实地再现伤员受伤的真实场景[15]。本研究结果显示，特效化妆不仅对SWS有着直接、强大的心理暗示作用、提升对自身伤情的关注度，还能加深表演的精细度和可信度。理论是表演的指导，化妆是理论的体现，三者相辅相成，互相促进。理论帮助学员诠释SWS，化妆则可以激发SWS对表演的想象，从而促进、加深对伤情的理解。模拟伤员的化妆是医疗救护演练的前奏和不可缺少的重要环节[13]，让SWS学习特效化妆无论对于知识转化，还是提升情景代入感都是大有裨益的。建议今后继续保留和发展特效化妆技能培训，丰富伤口种类，致力于塑造有血有肉、形象立体的SWS角色。

【参考文献】

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[15]李晓华.标准化伤员在机动卫勤分队护士检伤分类培训中的应用[J].白求恩军医学院学报,2010,08(5):360-361.