圆桌认知疗法对肺癌化疗患者焦虑和抑郁情绪的干预效果

钟晓莉，赵彩云，赵天霞，文艳红

(1.德阳市人民医院 呼吸内科，四川 德阳 618002；2.德阳市人民医院 肿瘤科)

肺癌(lung cancer)是危害人类健康常见的恶性肿瘤之一。据报道[1]，近30年来肺癌发病率一直处于上升趋势，截止2008年我国内地超过24 600人死于肺癌。肺癌病例一旦确诊，80%患者已处于中晚期，行手术治疗的机会极少，因此到目前为止，肺癌的5年生存率仍然处于14%～17%[2]。化疗作为治疗晚期肺癌的主要手段，虽然很大程度上缓解了原发肿瘤的病理症状，然而亦给患者带来了严重的不良反应如疲劳、食欲减退、麻木感、抑郁等[3]，直接影响患者的治疗依从性和心理适应水平，进而降低其生存质量[4]。根据抑郁认知模型，人们对事物的错误、歪曲认知观念，可导致抑郁情绪的产生，提示认知方式和认知过程是抑郁产生的易感因素[5]。圆桌认知疗法是将圆桌诊疗[6]与认知行为疗法相结合，融合集体治疗、心理疏导、示范疗法、认知疗法以及同辈教育等的精髓[7]，强调识别、改变患者对癌症的认知偏差，相互学习、指导症状管理经验，排解恐癌情绪，以期达到暂时缓解焦虑、抑郁等情绪，改善生存质量的目的。本研究采用圆桌认知干预疗法对住院的肺癌化疗患者实施干预，效果较满意，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象采用便利抽样的方法，初纳入2016年3月至2017年1月在德阳市人民医院肿瘤科住院治疗的肺癌化疗患者158例，按照随机数字的方法分为观察组与对照组各79例。后有1例转院治疗，2例家属不同意继续参与本研究，3例电话追踪脱落，5例死亡，共失访人数11例，失访率为6.96%。最终确认观察组75例，对照组72例。纳入标准：根据病理报告诊断为原发性肺癌的住院患者；已行系统的肺癌治疗且无效，目前姑息治疗为主；患者意识清楚，能阅读或可以正确回答问题；对病情知情并自愿参加本次调查。排除标准：既往有精神病史或认知功能障碍及智能障碍者；患有严重的心、肾、肝脏等慢性疾病患者。 本研究已经通过德阳市人民医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1对照组对照组采用内科常规护理措施。(1)入院指导：告知患者科室环境、主管医生、责任护士等。(2)用药指导：指导患者用药，告知药物的服用方法、不良反应及应对措施。(3)饮食指导：避开治疗时间进餐，少食多餐，清淡饮食；化疗后补充营养，增强抵抗力，多进食鸡肉、鱼、鸡蛋、花生、红枣等，以促进身体恢复。(4)针对化疗后症状困扰进行指导，包括脱发、恶心、呕吐、骨髓抑制、便秘、腹泻等应对措施。(5)休息指导：指导患者在化疗期间以休息为主。

1.2.2观察组观察组在对照组的基础上，对肺癌患者实施8周的圆桌认知疗法。圆桌认知疗法一般有8～12个成员，每周1次，每次60 min，共8次。每次圆桌诊疗都有相对固定的内容，具体方法如下。

1.2.2.1准备阶段(1)实施圆桌认知疗法前，首先取得院领导和护士长的同意与支持，取得患者及家属的理解，获得知情同意。(2)成立圆桌认知诊疗训练小组。入选人员需满足以下条件：从事肿瘤内科工作3年以上；熟练掌握肿瘤专科的操作及理论。本研究中，共有6名医务人员入选，其中：心理学博士1名，科护士长1名，护师2名，护士2名。对课题组成员进行圆桌诊疗、认知理论、同辈教育、肺癌常见的症状困扰、肺癌患者心理改变等理论知识的统一培训，使其掌握圆桌认知疗法的目的、注意事项、场地安排、患者管理等。(3)邀请治疗效果较好的肺癌患者，成立义工小组，树立榜样的模式，建立微信群，为患者搭建友谊之桥。

1.2.2.2实施圆桌认知疗法阶段包括四个分阶段。(1)识别错误认知、认识自动化思维。研究者对住院患者及家属实施每周2次的质性访谈，评估患者对肺癌的认知情况、自我护理行为以及与医务人员沟通的频率等。以往患者对癌症的错误认知包括：①恐癌文化。中国传统的观念是将癌症与死亡划等号，以致患者将癌症视为绝症，部分患者易采取消极、悲观的方式应对治疗；②急于追求治疗效果。临床上大部分患者追求治疗效果，过于强调“消除”癌细胞、“根治”癌症；在接受大剂量放化疗后，特别期待化疗后的治疗结果，一旦治疗效果不佳，则直接影响其治疗信心；③过度治疗。肺癌治疗时常常接受根治性手术或大剂量放化疗，以牺牲生存质量求得最好的治疗效果，这虽然一定程度上缓解了原发癌的躯体症状，但同时给患者亦带来很多不良反应，对患者的躯体、心理、精神以及家庭等诸多方面造成重大的创伤与负担。

(2)纠正个性偏差。肺癌患者存在一系列的个性偏差。①我行我素的肺癌患者。部分嗜烟如命的老年肺癌患者，他们存在固执、倔强的个性，通过强行压制戒烟、改变生活习惯，有可能效果适得其反，然而采用语言治疗具有显著的治疗效果；②退缩-保守的肺癌患者，他们过于依赖医务人员，被动地接受护理措施。在医患关系相对融洽的前提下，护士可指出其性格弱点，采用集体治疗的方式，促进患者之间相互学习、相互沟通、相互鼓励，帮助其走出性格阴影。③抑郁、悲观的肺癌患者。以往研究[8]表明，肺癌患者的负性情绪比其他种类肿瘤患者的倾向更为显著。采用语言治疗的模式可改善患者的负性情绪，在交流过程中，患者之间相互指导、相互倾述，感同身受，有益于树立患者的治疗信心。

(3)现身说法榜样模式。由于肿瘤患者要经受反复住院、大剂量放化疗以及慢性癌肿的折磨，长期慢性的治疗过程可能给患者带来巨大的打击，以致患者产生退缩、抑郁、恐惧和社交障碍等负性心理问题。本科室针对患者的心理问题，成立了“现身说法”义工小组。现身说法是以“老患者”的亲身经历和治疗经验为例，在交流会中，患者之间相互倾吐、相互指导、相互学习，从而改善患者的负性情绪，提高生活质量，走出癌症的心理泥潭。

(4)反馈护理效果。通过圆桌交流、认知行为干预、个性化指导、现身说法等心理指导，责任护士要对患者的认知情况、疾病态度、健康行为等进行评价。① 评估患者对治疗方案、发病原理的理解程度。可采取提问式对患者进行评估。②聚焦患者主要问题，给予相应的鼓励。对患者困惑的地方，护士及时给予纠正，询问患者的需求。当患者回答正确或坚持锻炼时，护士应给予鼓励。③ 再次评估患者理解与否，请患者复述知识要领，评估是否正确，以巩固信息。

1.3观察指标(1)一般资料调查表：自行设计的患者一般资料调查表，包括患者的年龄、文化程度、临床病理分期、转移方式以及化疗周期等。(2)焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)，该量表主要用于分析患者焦虑程度，是反映患者主观感受的自评量表。该量表分为20个条目，按4级评分方法评定症状出现的频率。其中条目5、9、13、17、19共5个条目按反向计分，其余条目按顺序计分即可。根据中国常模结果，患者评定的SAS得分≤50分提示心理状况正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑[9]。(3)抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS),主要用于评估患者抑郁主观感受，是一个直观简单的自评量表。该量表由20个条目组成，按4级评分方法评定抑郁出现的水平。其中条目1、3、4、7、8、9、10、13、15、19为顺序计分，其余条目按照反向计分即可。根据中国常模结果，患者评定的SAS得分<53分提示心理状况正常，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分以上为重度抑郁。

2　结果

2.1肺癌患者的一般资料比较对照组患者平均年龄55～90(71.95±9.12)岁，观察组患者平均年龄53～88(70.01±9.64)岁。表1结果显示，两组肺癌患者的性别、文化程度、是否手术、是否转移、病理诊断、疾病分期等均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

2.2两组肺癌患者化疗期间症状困扰得分比较对照组与观察组患者在干预前、干预后2周、干预后4周、干预后8周四个时间点的焦虑与抑郁评分结果比较，采用重复测量数据的方差分析。结果显示：SAS和SDS得分在不同时间点间的数据差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组与观察组的数据差异具有统计学意义(P<0.05)，均为对照组高于观察组；两组处理因素与时间之间均存在交互作用(P<0.05)。具体如表2、3。

表1　肺癌患者一般资料比较[n(%)]

a：表示χ2检验；b：表示非参数检验Mann-Whitney U检验

表2　两组肺癌患者负性情绪的得分比较分)

表3　两组肺癌患者SAS、SDS的得分比较统计结果汇总

3　讨论

3.1圆桌认知疗法的定义圆桌认知疗法是将团体治疗与认知治疗相结合，注重患者的心理状态、疾病态度与疾病应对方式等，通过改变患者的认知状态，从而纠正负性情绪。由于患者的生活习惯、文化背景、教育程度不尽相同，因此，他们对待疾病的态度、决策过程、应对方式以及预测等都持不同的方式。认知行为干预认为，要理解患者的真实情绪体验和困扰的实质，研究者首先应了解患者对疾病的认知情况，了解患者的行为方式、适应疾病的能力、自我调节能力等。本课题从改变患者的思维方式、认知图式入手，建立现身说法义工小组，责任护士及时反馈干预效果，从而达到帮助患者巩固认知、改善不良情绪和不适应行为的目的。

3.2圆桌认知疗法能够纠正患者的认知偏差，改善负性情绪肿瘤患者深受恐癌文化的影响，容易产生各种不良认知，这些错误认知可能导致患者承受极大的痛苦，并常常伴随焦虑、抑郁等负性情绪[6]。据文献[10]报道，肺癌患者化疗后3～5 d负性情绪尤为明显，主要表现为意志消沉、精神抑郁等，这与化疗不良反应直接相关。表2结果提示，经过8周的圆桌诊疗，观察组患者的焦虑、抑郁得分比对照组有显著下降；观察组自身对照亦具有统计学意义(P<0.05)。结果提示，圆桌认知疗法对改善患者的负性情绪具有实际意义，能为临床改进健康教育效果提供参考模式。在圆桌诊疗中，研究者将观察组患者组织起来，每个患者都有发言的机会，来反映内心的想法。在这个过程中，大家畅所欲言，患者之间相互倾诉、相互安慰、相互支持。其次，邀请现身说法义工与患者分享治疗经验和治疗效果，以鲜活的实例帮助患者树立“带瘤生存”理念。再次，责任护士不断督促患者，反复评估、反馈患者对疾病的认知情况以及对宣教知识的掌握情况，实时反映患者的心理状态，在整个护理干预过程中，患者能够切身感到受关注、受重视。尽管圆桌诊疗不能从根本上治疗肿瘤、延长生存期，但能够帮助患者树立治疗信心，短暂排解内心的恐惧，重获生活控制感[6-7]。

3.3圆桌认知疗法实施中的注意事项圆桌认知诊疗是一种分享、包容、接纳的团体治疗模式，整个过程以患者为中心，医护人员对患者困惑的问题进行解释。在本研究中，研究者发现：(1)纠正患者的认知偏差是首要的一步。个别患者的认知偏差可能在圆桌诊疗中影响到其他患者，已致其产生怀疑的心理，如：“牛肉、公鸡是发物，千万不可以吃”；“化疗过程中要尽量少喝水，以免呕吐”等。(2)个别患者可能情绪较激动，容易打断其他患者发言。针对该类患者，研究者应维持秩序，及时转移话题；某些患者可能比较内向，不愿意发言，针对该类患者研究者应多鼓励；某些患者性格比较偏执，固执己见，针对该类患者研究者应耐心指导。(3)反馈干预效果应贯穿于整个圆桌认知诊疗过程中。责任护士应耐心倾听患者的反馈，对错误的回答及时纠正，以鼓励为主，不可取笑或训斥患者，以免打击患者的积极性[11]。

总之，本研究发现圆桌认知疗法能够纠正肺癌患者的认知偏差，改善其焦虑、抑郁水平。在日常护理工作中，建议护理人员多注重肺癌患者的心理变化，积极开展团体心理治疗，纠正患者的不正确认知，改善负性情绪，引导患者形成健康的行为方式，以提高生活质量。

【参考文献】

[1] 倪红梅,吴艳萍,方盛泉,等.肿瘤患者的认知纠治及“圆桌诊疗”的启示[J].医学与哲学,2014,35(2):70-72,75.

[2] 徐琪,郑茂根,赵艾君,等.心理护理及健康教育对老年肺癌患者生存质量及情绪的影响[J].中国全科医学,2011,14(32):3725-3726.

[3] Tovote K A，Fleer J，Snippe E，et al． Individual mindfulness-based cognitive therapy and cognitive behavior therapy for treating depressive symptoms in patients with diabetes:Results of a randomized controlled trial[J]． Diabetes Care，2014，37 ( 9 ) :2427-2434．

[4] 杨阳,夏广惠,祁玮，等.ABC合理情绪疗法在肺癌化疗中应用的体会[J].海南医学,2013,24(19):2929-2930.

[5] Cladder-Micus M B，Vrijsen J N，Becker E S，et al.A randomized controlled trial of mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) versus treatment-as-usual (TAU) for chronic treatment-resistant depression:Study protocol[J]． BMC Psychiatry，2015，15:275．

[6] 胥秀,冯丹,贾罄竹,等.心智觉知干预模式对肺癌化疗患者生活质量和心理状况的影响[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2017,10(1):50-54.

[7] Schoultz M，Atherton I，Watson A． Mindfulness-based cognitive therapy for inflammatory bowel disease patients:Findings from an exploratory pilot randomised controlled trial[J]． Trials，2015，16:379．

[8] Grossman P，Niemann L，Schmidt S，et al． Mindfulness-based stress reduction and health benefits:A meta-analysis[J]． J Psychosom Res，2004，57(1) :35-43．

[9] Tovote K A，Fleer J，Snippe E，et al． Cognitive behavioral therapy and mindfulness-based cognitive therapy for depressive symptoms in patients with diabetes:Design of a randomized controlled trial[J]．BMC Psychol，2013，1( 1) :17．

[10]Kuyken W，Watkins E，Holden E，et al． How does mindfulnessbased cognitive therapy work[J]． Behav Res Ther，2010，48(11) :1105-1112．

[11]Compen F R，Bisseling E M，Van der Lee M L，et al． Study protocol of a multicenter randomized controlled trial comparing the effectiveness of group and individual internet-based mindfulness-based cognitive therapy with treatment as usual in reducing psychological distress in cancer patients:The BeMind study[J]．BMC Psychol，2015，3:27．