诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗异常子宫出血120例临床分析

熊夏思

[摘要] 目的 探讨诺舒（NovaSure）阻抗控制子宫内膜切除系统治疗异常子宫出血的有效性、安全性及推广价值。方法 选取2015年1月～2017年4月本院诊断为异常子宫出血患者120例，所有患者采用诺舒阻抗控制系统行子宫内膜切除术，术后1、3、6 个月门诊随访，观察疗效及并发症。 结果 120例患者均完成手术，诺舒治疗时间48～126 s，平均（84.1±19.2）s，术中出血5～15 mL，平均（9.5±0.7）mL。术后1、3、6个月的有效率分别为99%（118/120）、97%（116/120）和95%（114/120）；闭经率分别为67.5%（81/120）、61.7%（74/120）和57.5%（69/120）。术中及术后均未出现明显并发症。结论 诺舒治疗异常子宫出血具有安全、有效、治疗时间短、操作简单等优点，近期疗效确切。

[关键词] 诺舒；子宫内膜切除；异常子宫出血；月经过多

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）04-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy， safety and promotion value of NovaSure Resistance and Control System for endometrial exision in the treatment of abnormal uterine bleeding. Methods From January 2015 to April 2017，120 patients with abnormal uterine bleeding who were diagnosed in our hospital were given endometrial exision by NovaSure Resistance and Control System. The patients were given follow-up visit one， three and six months after the surgery. The efficacy and complications were observed. Results 120 cases completed the surgery. The treatment time of NovaSure was 48-126 s， The average was（84.1±19.2）s， and the intraoperative bleeding were 5-15 mL， with the average of （9.5±0.7） mL. The effective rates at 1， 3 and 6 months after surgery were 99%（118/120）， 97%（116/120） and 95%（114/120） respectively. The rate of amenorrhea was 67.5%（81/120）， 61.7%（74/120） and 57.5%（69/120） respectively. There was no obvious complications during and after the surgery. Conclusion NovaSure in the treatment of abnormal uterine bleeding is safe and effective.

[Key words] NovaSure； Endometrial exision； Abnormal uterine bleeding； Menometrorrhagia

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指与正常月经的周期、频率及经期持续时间、出血量等不同的来自子宫腔的异常出血。AUB是妇科内分泌门诊最常见的病种，常表现为月经量多、周期紊乱或出血时间长，进而产生贫血、感染等一系列后果，严重影响女性的身体健康及生活质量。对于异常子宫出血患者采取及时有效的治疗至关重要[1]。近些年随着微创技术的不断发展，子宫内膜去除术（endometrialablation，EA）由于其微创、操作简单、安全、有效等优点，得到妇科临床医师及患者的充分肯定，广泛运用于无生育要求的AUB患者中。诺舒（NovaSure）阻抗控制子宫内膜切除系统属于第2代EA，在国外已有十余年的应用历史。我国在2010年上市以來，陆续在各大城市开展应用。本研究选择2015年1月～2017年4月在本院接受诺舒治疗的120例异常子宫出血患者，近期临床疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年4月在本院因异常子宫出血住院，要求接受诺舒治疗的患者120例，年龄40～55岁，平均（46.0±4.3）岁，患者均已生育，已无生育要求，主要临床表现为月经量多、月经时间长及月经周期不规律。病程6～60个月，平均（24.0±10.7）个月，全部患者术前均行阴道彩超检查初步诊断，完善常规术前相关检查，行宫颈液基细胞联合高危人乳头瘤病毒检查排外宫颈病变，在门诊行宫腔镜检查及诊刮术明确诊断，排除子宫内膜恶性病变。120例患者中功能失调性子宫出血76例，子宫内膜息肉18例，子宫腺肌症10例，子宫肌瘤12例（肌壁间肌瘤8例，均为1～2 cm的小肌瘤；黏膜下肌瘤4例，均为2 cm以下的黏膜下肌瘤），血友病1例，合并贫血112例，其中轻度贫血22例，中度贫血69例，重度贫血21例；合并高血压20例，甲状腺功能减退4例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，肾移植术后1例，抑郁症1例。所有患者均收住院进行手术，重度贫血患者在术前输血纠正贫血至血红蛋白70 g/L，术前签署手术知情同意书，并同意采用诺舒治疗。

1.2 病例入选标准

①异常子宫出血至贫血经药物保守治疗无效，要求保留子宫者；②近半年内病理检查已排除子宫恶性肿瘤及癌前病变者；③无生育要求，要求用诺舒治疗者；④术前宫腔镜检查宫腔基本正常，无>2 cm的宫腔病变者。排除标准：①已妊娠或有生育要求；②术前检查病理确诊或怀疑生殖器官恶性肿瘤及癌前病变者；③子宫畸形或破坏子宫正常解剖、导致肌层薄弱的情况，如子宫体部剖宫产、穿透子宫肌层的肌瘤剔除术史患者；④宫腔长度<4 cm或宫腔宽度<2.5 cm；⑤急性盆腔炎；⑥生殖系统及泌尿系统感染；⑦目前宫内已经放置节育器；⑧宫腔内有热传导物体（如金属植入物）的患者。

1.3 方法

采用美国豪洛捷公司生产的诺舒（NovaSure）阻抗控制子宫内膜切除系统和德国Storz公司生产的检查宫腔镜。术前每天用0.5%碘伏擦洗阴道，术前宫颈管放置18号导尿管扩张宫颈，降低术中扩宫难度。手术过程：患者取截石位，静脉全麻成功后，妇科检查以确认子宫方位及大小。常规消毒妇科手术野，放置扩阴器，用宫颈钳钳夹宫颈，用探针探查子宫深度，扩宫棒扩张宫颈至6.5号棒，用宫腔镜先检查宫腔形态、大小、子宫内膜情况。再将宫腔镜退至宫颈管内口测量宫颈管长度，用宫深减去宫颈管长度即为宫腔的长度。将一次性双极消融器送入宫腔，前后左右反复旋转消融器使其与宫腔紧密贴合后读取测量的数值，即为宫腔宽度。将子宫的长度和宽度输入控制器。系统自动检测子宫的完整性，排除是否有子宫穿孔，完整性检测通过后启动脚踏开关开始进行内膜消融。术毕再次行宫腔镜检查，了解宫腔形态、子宫内膜去除情况。合并子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉者行子宫黏膜下肌瘤电切术及息肉电切术。手术过程中严密监测患者的生命体征并及时记录患者的宫腔深度、宽度、操作功率、手术时间及出血情况，特别需加强合并内科疾病的患者的监护。术后予以抗生素静滴24 h预防感染，术后第2天出院，嘱患者院外禁止性生活及盆浴1个月，并注意会阴部卫生。

1.4 随访

术后1、3个月及6个月门诊随访。随访内容包括月经情况（月经量、周期及痛经情况）、下腹痛情况及有无其他并发症发生，常规复查血常规，查看贫血改善情况，若月经无明显改善则复查彩超及宫腔镜检查。根据月经失血图法（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）[2]对月经量进行评分：每张卫生巾血染面积≤1/3评为1分，血染面积1/3～3/5评为5分，整张卫生巾基本血染评为20分；一元硬币大小以下小血块评为1分，一元硬币大小或以上大血块评为5分。根据患者描述初步评估术后月经量改善情况：①闭经：治疗后月经不来潮；PBAC=0；②点滴状出血：每个月少许出血，PBAC=1～10分；③少量出血：PBAC=11～30分；④正常月经量：PBAC=31～75分；⑤月经较多：PBAC=76～99分；⑥月经过多：PBAC≥100分。①～④为治疗有效，术后月经量仍较多及过多视为无效或治疗失败。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，两组均数比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

120例患者手术均顺利完成，所有患者术中及术后生命体征均平稳，术中出血5～15 mL，平均（9.5±0.7）mL。术中均无子宫穿孔、子宫破裂等并发症发生。诺舒治疗时间48～126 s，平均（84.1±19.2）s。平均宫腔深度（5.6±0.8）cm，平均宫腔宽度（4.2±0.5）cm。消融术后宫腔镜复查，整个宫腔内膜由淡红色转变为焦黄，部分区域呈焦黑色，提示子宫内膜烧除完全，宫颈黏膜无改变。

2.2 术后月经情况

120例患者均完成术后6个月随访。术后1、3和6个月的有效率分别为99%（118/120）、97%（116/120）和95%（114/120）；闭经率分别为67.5%（81/120）、61.7%（74/120）和57.5%（69/120）。见表1。2例子宫腺肌症患者术前均有痛经及月经量增多，其中1例术后月经量明显减少，但痛经症状较前加重，服用止痛药物痛经症状无明显改善，另1例术后月经量及痛经症状均无明显改善，2例患者均于术后3个月行腹腔镜下全子宫切除术。

2.3 术后并发症

术后出现下腹痛需处理的有37例，予以双氯芬酸钠塞肛或口服布洛芬缓解。有40例患者出現少量阴道点滴出血，持续约7～15 d左右，其他大部分患者表现为阴道排液或闭经，术后阴道排液时间为3～96 d不等。

3 讨论

子宫内膜去除术是通过物理或化学的方法破坏或切除子宫内膜全层及其下方的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，从而控制子宫的过度出血，使月经量减少甚至闭经[3]。对于无生育要求的异常子宫出血患者，子宫内膜去除术是一种安全、有效的治疗方案[4，5]。诺舒阻抗控制系统子宫内膜去除术属于第二代子宫内膜去除术，其由三维双极消融设备和高频脉冲控制设备组成。控制设备自动计算出准确的能量输出水平，再以阻抗为原理，利用射频能量将组织内的水分瞬间高速震荡、升温、汽化，引起细胞破裂蒸发，随着子宫内膜的消除，组织阻抗不断增加，当阻抗升高到50 Ω时，即切除深度超过浅肌层时，发生器自动关闭。该系统独特的网状电极设计与子宫内膜紧密贴合可确保子宫角及子宫下段切除的子宫内膜较表浅（2～3 mm），宫底和宫体被切除的子宫内膜较深（5～7mm），切除深度达到干燥的浅肌层[6]。诺舒与其他二代子宫内膜切除术相比，无需繁琐的术前预处理，不受月经周期的影响，具有创伤小、治疗时间短且安全有效等优点。而且有资料显示直径<3 cm的子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉适用于诺舒治疗，而不适用于其他二代子宫内膜切除设备[7，8]。

诺舒子宫内膜切除术在国外已运用十余年，技术十分成熟，广泛应用于无生育要求的异常子宫出血患者。目前国内外研究认为诺舒治疗无生育要求的异常子宫出血是有效、安全的。江恩利等[9-12]对用诺舒治疗的异常子宫出血进行6～12个月不等的随诊，结果均显示诺舒是安全、有效的。Gallinat A[13]对107例用诺舒治疗的异常子宫出血患者进行了长达5年的随访，患者的术后闭经率达75%，有效率达98%，未见并发症。诺舒在国内的开展时间不长，大样本及长期随诊的临床资料不多。我们采用诺舒治疗120例异常子宫出血，手术经过顺利，术中及术后均未发生严重并发症。术后1、3和6个月的有效率分别为99%（118/120）、97%（116/120）和95%（114/120）；闭经率分别为67.5%（81/120）、61.7%（74/120）和57.5%（69/120），与夏恩兰等[14，15]报道的术后半年的闭经率和有效率基本相似。在本研究中2例子宫腺肌症患者术前有严重的痛经伴月经量过多。采用诺舒治疗后其中1例月经量较前明显减少，但痛经症状无改善，甚至较手术前加重，可能是由于子宫内膜消融术后宫腔瘢痕化、宫腔粘连影响经血流出，出现宫腔积血导致下腹痛加重，另1例月经量及痛经症状均无明显改善，可能与子宫腺肌症患者子宫体积大，因腺肌症病灶致使宫腔形态不规则，诺舒内膜切除系统无法与宫腔紧密贴合致子宫内膜切除不完全，导致手术失败。2例患者均于术后3个月行腹腔镜下全子宫切除术。对于子宫体积大合并痛经严重的子宫腺肌症患者需慎重选择使用诺舒子宫内膜切除系统。

本研究结果显示，诺舒治疗无生育要求的异常子宫出血特别是月经过多效果显著、安全、微创且操作简单、手术时间短，近期随诊结果显示闭经率、有效率及患者满意率均较稳定。在合并严重内科疾病的患者中亦取得了较好的疗效，且较安全，为异常子宫出血合并严重内科疾病患者提供了良好的治疗方法。但术前应严格筛选手术适应证，术中准确测量子宫的长度与宽度，以获得满意的手术疗效。

本实验关于小规模的诺舒的临床研究，样本量小且术后随诊时间较短，仍需要大样本的临床研究及长期随诊资料系统分析其更远期疗效。综上所述，诺舒治疗无生育要求的异常子宫出血患者安全、有效，且操作简单，短期疗效确切。

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（收稿日期：2017-11-12）