经肱动脉行同侧椎动脉支架成形术治疗椎动脉狭窄的可行性分析

周琳　唐维国　管姝轶

[摘要] 目的 总结我院15例经肱动脉行同侧椎动脉支架成形术的经验，评估其可行性、安全性及成功率，为临床中进行椎动脉支架成形术提供一个新的手术入路。 方法 选取同期存在行椎动脉支架成形术治疗指征的患者共30例，按入路血管分为经肱动脉入路组及经股动脉入路组，各15例。比较两组椎动脉狭窄改善情况、穿刺成功率、手术成功率及并发症发生率。 结果 两组患者均顺利进行椎动脉支架植入术，两组穿刺成功率均为100%，手术成功率均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术中支架膨胀均良好，术后狭窄处血管改善情况均良好。且术后两组患者均无一例发生穿刺部位血肿。经肱动脉入路组术前椎动脉平均狭窄率为86.7%，术后下降至6.7%；经股动脉入路组术前平均狭窄率为73.3%，术后下降至6.7%。两组手术前后差异均有统计学意义（P<0.01），且术后存在的狭窄均<10%。 结论 经肱动脉行同侧椎动脉支架植入术这一入路方式安全可行，手术成功率高，可作为新的血管介入方式进行介入治疗。

[关键词] 肱动脉；股动脉；椎动脉；椎动脉支架成形术；路径

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）04-0001-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of 15 cases undergoing ipsilateral vertebral artery stenting via brachial artery in our hospital， and to evaluate the feasibility， safety and success rate， so as to provide a new surgical approach for vertebral artery stenting in clinical treatment. Methods A total of 30 patients with the treatment indicator of vertebral artery stenting during the same period were selected. According to the approaches of blood vessels， the patients were divided into the trans-brachial artery approach group and the trans-femoral artery approach group（15 cases in each group）. The improvement of vertebral artery stenosis， puncture success rate， operation success rate and complication rate were compared. Results Two groups of patients were successfully given vertebral artery stent implantation. The puncture success rate was 100%， and the operation success rate was 100% in both groups. There was no statistical difference（P>0.05）. The intraoperative stent expansion was favorable in both groups， and the postoperative stenosis vascular improvement were favorable. No one in the two groups had postoperative hematoma at the puncture site. The preoperative average stenosis rate of the vertebral artery in the brachial artery approach group was 86.7%， and was decreased to 6.7% postoperatively. The average preoperative stenosis rate was 73.3% in the femoral artery approach group， and was decreased to 6.7% postoperatively. The differences between before and after surgery in the two groups were statistically significant（P<0.01）， and the postoperative stenosis was <10%. Conclusion The approach of ipsilateral vertebral artery stenting via brachial artery is safe and feasible， with high success rate of surgery， which can be used as a new vascular interventional approach.

[Key words] Brachial artery； Femoral artery； Vertebral artery； Vertebral artery stenting； Pathways

隨着社会人口老龄化加剧，我国脑卒中发生率、死亡率和致残率逐年上升，已成为影响我国居民健康的最主要疾病。研究显示，脑卒中患者75%遗留不同程度的残疾。2012年，卫生部调查结果显示，我国40岁以上的脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势，其中缺血性脑卒中占80%，约25%的缺血性脑卒中发生在椎基底动脉系统，往往预后较差[1]，给社会和家庭经济带来了严重的负担。由于椎动脉开口处的解剖位置接近锁骨，该处行椎动脉内膜切除或椎动脉重建术难以进行且手术创伤较大，近年随着神经介入技术的发展，狭窄处椎动脉支架成形术由于创伤小、恢复快等特点，越来越多地应用于治疗椎动脉狭窄，并且取得了较好的治疗效果[2-4]。

自1951年Bierman等首次介绍经股动脉插管行脑血管造影以来，该方法已成为脑血管造影及介入治疗的常规方法[5]。但经股动脉路径可能受到血管迂曲、闭塞等情况影响[6]，且经肱动脉造影后患者需要24 h肢体制动、长时间卧床等，患者的依从性较差、舒适度欠佳，同时存在诱发深静脉血栓形成风险[7]。因此，近年来如何在获得手术顺利进行的同时减少患者术后不适程度及术后并发症的临床研究获得越来越多的重视及关注，并成为血管内介入治疗研究的其中一个方向。我院近年来应用肱动脉行同侧狭窄处椎动脉支架成形术治疗椎动脉狭窄患者15例，疗效满意，并将其作为研究组与同期经股动脉穿刺入路行椎动脉支架成形术的患者进行了穿刺成功率、手术成功率及术后并发症的对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年10月～2017年4月行全脑血管造影证实存在椎动脉狭窄并符合纳入标准进行椎动脉支架植入术的患者30例，按入路血管分为经肱动脉入路组与经股动脉入路组，各15例。经肱动脉入路组患者男13例，女2例；年龄52～77岁，平均（61.8±8.63）岁。经股动脉入路组患者男12例，女3例；年龄53～78岁，平均（62.0±8.98）岁。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。此次研究已取得患者同意，经过医院伦理委员会通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①症状性（椎基底动脉系统短暂性脑缺血或非致残性缺血性卒中）患者，椎动脉直径狭窄率≥50%；②非症状性患者，一侧椎动脉狭窄程度>70%；③双侧椎动脉起始段狭窄均>50%；④非优势侧椎动脉狭窄≥70%，且该侧椎动脉直接与小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）延续，患者症状与同侧PICA供血不足有关。

排除标准：①合并颅内肿瘤或动静脉畸形；②卒中或痴呆所致的严重残疾；③年龄>80岁；④6周內发生过大面积脑卒中；⑤有严重心肝肺肾疾病的患者；⑥有严重出血倾向，PT值明显异常（未应用抗凝药物情况下），血压明显升高者（日常血压超过180/100 mmHg）；⑦患者或家属不同意。

1.3 辅助检查

本组病例术前常规进行血常规、肝肾功能及心电图、胸部CT等相关检查，排除全脑血管造影手术禁忌者；同时术前进行头颅磁共振检查评估颅内病变情况，经颈部CTA或颈部MRA检查，初步筛查提示存在椎动脉狭窄，并常规进行全脑血管造影检查（total cerebrovascular digital subtraction angiography，DSA），明确存在椎动脉支架成形术指征。

1.4 动脉狭窄率测量方法

以DSA测量数值为准，动脉狭窄率的测量方法采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）标准，即狭窄率=病变段血管最小内径/病变远段正常血管直径×100%。狭窄率0%～29%为轻度狭窄，狭窄率30%～69%为中度狭窄，狭窄率70%～99%为重度狭窄，狭窄率100%为闭塞。将支架定位准确，支架良好覆盖狭窄血管，支架游离锁骨下动脉<2 mm，术后残余狭窄≤20%，且围手术期无严重并发症定义为手术成功。

1.5 术前药物准备

术前常规需口服阿司匹林肠溶片300 mg及氯吡格雷片75 mg双抗血小板聚集治疗3 d以上。

1.6 手术操作

采用局部麻醉，肱动脉入路组患者穿刺狭窄椎动脉同侧肱动脉，经股动脉入路组患者穿刺右侧股动脉，并置入6F动脉鞘。常规肝素针4000 U经静脉推注进行全身肝素化，之后每小时补充肝素2000 U。在造影导丝辅助下将导引导管沿同侧锁骨下动脉超选至临近椎动脉开口处。撤出造影导丝，更换为0.014英寸导丝通过病变处至其远端。对于血管狭窄率较高，支架系统难以通过的狭窄处病变进行球囊预扩张。经0.014导丝输送根据血管测量所定预选球扩支架，将支架系统输送至血管狭窄处，准确定位支架系统，使其覆盖血管狭窄处同时避免过多游离于锁骨下动脉，以压力泵扩张球囊使支架完全释放。造影观察狭窄处血管扩张情况。观察10 min后再次进行椎动脉造影，避免支架内急性血栓形成，同时对颅内动脉进行造影，评估颅内段各分支供血情况。结束手术。

1.7 术后处理

患者在神经内科普通病房观察24 h，全面监测生命体征及神经系统症状及体征，同时监测穿刺点出血情况及足背动脉搏动情况。良好控制血压，避免血压过低或过高。继续阿司匹林肠溶片300 mg/d及氯吡格雷片75 mg/d，至少1个月后改为阿司匹林肠溶片100 mg/d，继续氯吡格雷片75 mg/d口服双抗血小板聚集治疗半年。随后根据患者实际情况选用两者之中一种药物进行终身服药抗血小板聚集治疗。术后半年复查DSA或者CTA血管造影进行随访。

1.8 观察指标

①手术过程中穿刺成功率；②手术过程中操作顺利性及手术成功率；③术后观察患者并发症发生率及并发症种类。

1.9 统计学方法

全部数据采用SPSS20.0统计学软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，两两比较采用t检验；计数资料采用Fisher精确概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经肱动脉和股动脉入路行同侧椎动脉支架成形术治疗椎动脉狭窄效果

30例患者中，均为椎动脉起始段狭窄，均为单侧椎动脉狭窄。术前狭窄程度均≥70%。其中，经肱动脉入路行同侧椎动脉支架成形术治疗椎动脉狭窄组术前平均狭窄率为86.7%，术后下降至6.7%（P<0.01）；经股动脉入路组术前平均狭窄率为73.3%，术后下降至6.7%（P<0.01），且术后存在的狭窄均<10%。经肱动脉入路组与股动脉入路组术前及术后的平均狭窄率差异无统计学意义（Fisher精确概率均>0.05）。可以认为经肱动脉和股动脉入路行同侧椎动脉支架成形术治疗椎动脉狭窄的效果基本等同。见表1。

2.2 经肱动脉与经股动脉入路治疗椎动脉狭窄手术成功情况

15例经肱动脉入路行同侧椎动脉支架成形术的患者均顺利穿刺成功并完成手术。两组手术穿刺成功率及手术成功率均为100%，且差异无统计学意义（P>0.05）；两组术中及术后操作部位、入路动脉及穿刺点相关并发症发生率为0%，两组患者术后均无一例发生穿刺部位血肿，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 康复随访情况

经5～12个月电话及门诊随访，30例患者临床症状均有所改善或消失。其中21例患者住院并行全脑血管造影复查，9例患者进行门诊CTA随访评估。30例患者中，2例患者发现支架内轻度再狭窄，但无临床症状，余患者支架内膜覆盖良好，未见明显管腔狭窄。嘱患者继续规范口服内科药物治疗，门诊定期随诊。

3 讨论

目前脑血管病的发病率及致残率较高，约25%的缺血性脑卒中为后循环脑梗死[8]，椎动脉狭窄是其重要原因之一[9，10]。近年来，椎动脉狭窄的发病率呈逐年增高趋势[11]。因此，如何治疗椎动脉狭窄以达到预防后循环脑梗死的目的具有重要的临床意义。

目前椎动脉狭窄的治疗手段主要有内科药物治疗、外科手术治疗和血管内介入治疗三种。内科药物治疗主要包括抗血小板药物的应用、他汀类药物降血脂治疗和控制血压、血糖及戒烟戒酒等脑血管病高危因素的多种干预。但当动脉血管狭窄程度较严重时，内科药物治疗收效缓慢且效果不肯定[12，13]。椎动脉内膜切除术则手术创伤较大，存在中断血流导致脑组织缺血的风险[14]，且患者术后恢复时间相对长。椎动脉支架成形术因其具有创伤小、恢复快及血管狭窄改善明显等优点在临床中广泛应用，且已有临床观察证实椎动脉狭窄进行支架植入治疗安全可行[15]，可以有效预防椎基底动脉系统缺血性卒中的发生[16-18]。

目前进行椎动脉支架成形术的入路主要有经股动脉穿刺、经桡动脉及经肱动脉穿刺三种。选择合适的穿刺方法，对提高手术成功率、降低手术并发症至关重要[19]。目前股动脉穿刺仍为神经介入诊治的首选穿刺方法，但该项穿刺入路受到术后需长时间保持下肢制动的制约，且穿刺过程中可能损伤股静脉和股神经，可能造成穿刺处股动静脉瘘或血肿形成。故近年来，减少并发症的发生率，提高介入术后舒适度，同时为术后无法保持下肢制动及不适宜进行股动脉穿刺的患者提供一个新的手术入路，国内外越来越多的人开始对经桡动脉及肱动脉入路进行血管内介入治疗进行研究。随着心脏介入的发展，上肢穿刺逐渐进入人们的视野，因其具有术后不需要限制体位及活动等优点。目前有诸多关于经桡动脉途径穿刺的研究，相关研究认为经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺的成功率基本相同，而且其并发症低于股动脉入路[1]，但存在着小动脉穿刺及导引导管推送相对困难的缺点。目前对经肱动脉行血管内介入治疗的研究相对仍较少。

而与穿刺桡动脉相比，肱动脉位于近心端，具有避免经过腹主动脈及髂股动脉等桡动脉所具有的部分优势[20]。但其更优于桡动脉穿刺的优势在于：（1）肱动脉穿刺点越过了桡尺动脉分层点，整个通路较桡动脉通路短，操作更方便；（2）肱动脉血管管径相对较粗，穿刺或置入动脉鞘过程中发生血管痉挛情况较少。

本研究的30例患者中，无论经肱动脉入路还是经股动脉入路行同侧椎动脉支架成形术对患者的椎动脉狭窄均有明显改善，可以认为经肱动脉和股动脉入路行同侧椎动脉支架成形术治疗椎动脉狭窄的效果基本等同。其中15例患者进行经肱动脉穿刺行同侧椎动脉支架成形术，穿刺成功率及手术成功率均为100%，术后并发症发生率为0，术后原狭窄血管的狭窄情况得到明显改善。本研究两组患者并发症均为0，且穿刺成功率极高，不除外与本研究样本数量相对较少有关。但通过本项研究证明，经肱动脉行同侧椎动脉支架成形术操作安全可行，其临床应用存在发展潜力。肱动脉穿刺并非绝对安全，其也存在一定的穿刺风险。主要为肱动脉与尺神经相伴走形，穿刺时存在损伤尺神经风险，这就要求介入手术医生提高穿刺技能，掌握穿刺技巧以提高手术穿刺成功率减少并发症。且经肱动脉行同侧椎动脉支架植入术同时受到椎动脉与锁骨下动脉所成角度的限制，本组患者在操作过程中发现，椎动脉与锁骨下动脉所成夹角为钝角时易于操作，但为锐角时则会增加操作难度及曝光时长，甚至可能增加支架推送时难度。将在今后的操作治疗中进行进一步的深入研究。

本研究认为经肱动脉穿刺入路可作为椎动脉狭窄患者新的手术入路，其存在出血少、术后不需要限制体位及活动的优点，对于术后无法保持下肢制动或存在严重髂股动脉粥样硬化的患者提供一个新的入路选择；同时可提高手术患者的术后依从性、舒适度，同时可减少并发症发生率。

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（收稿日期：2017-10-30）