国外自闭症儿童早期干预研究进展

李　艳　石宁宁

（重庆师范大学教育科学学院；重庆市级特殊儿童心理诊断与教育技术重点实验室　重庆　401331）

一、引言

自闭症是神经发展性障碍疾病，其诊断标准主要有两大特征：社交沟通能力缺损和有局限重复的行为与兴趣（DSM-V)(APA,2013)。[1]近些年来，自闭症的发病率也不断增加，有统计数据显示2006年自闭症患者的发病率为1/110，2008年的发病率为1/88,2014年则上升至1/68（CDC，2014）。[2]自闭症发病率的持续的攀升，表明对其进行干预的必要性，研究表明，对自闭症儿童尽早进行临床上的干预，效果非常显著。[3]

早期干预是指为0到5岁幼儿，提供特殊的服务和支持来满足其个别化需求，最大限度的发挥自我潜能，包含多学科服务，有感觉统合，作业疗法，言语与语言治疗，行为改变技术等。目的是为了减轻发育迟缓的程度，修复现有的残疾，提高家长的适应力和家庭生活质量。[4]根据皮亚杰的认知发展理论，0～2岁是感知运动发展阶段，也被称为“可修改区”。这个阶段的感觉、知觉和运动能力的发展，加强了儿童智力和认知的发展。因此，在该阶段为儿童提供多样的活动有利于促进这一成长过程，从而取得更好的发展成就。此阶段也是脑发展的关键期，大约75%的脑发育发生在这个时期。促进脑发展，也可以带来更好地自闭症预后。[5]婴儿出生后对社会刺激的注意偏好促进社会沟通的发展。一岁时，共同注意，手势的使用开始出现。两岁时，语言也以迅猛的速度发展。而自闭症儿童一般在这个时候确诊，并开始3到5岁的干预，这样看来，自闭症儿童与同龄正常儿童的差异就愈来愈明显,体现出尽早干预的紧迫性。

二、研究方法

本研究为了了解国外自闭症儿童早期干预发展现状，检索了 EBSCO-Host、Springer和 Wiley数据库中于 2013－2017年发表的关于自闭症儿童早期干预的文章，为保证准确得到符合要求的文献，研究者进行了三层的筛选。首先，将“earlyintervention”“autism”作为关键词，并将条件限定为2013～2017年间发表的、经过同行审核的文献，共检索出37篇文章；其次，通过浏览文章的关键词和摘要，剔除不符合要求的文章；最后还通过文献追踪进行文献补充，最终得到23篇相关文献。

三、研究结果

（一）干预实施环境。国外关于自闭症儿童的早期干预实施环境主要集中在三个方面，以家庭为中心（family-centred）[6]，以社区为中心(community-based)[7]和以学校为中心(school-based)[8]。

23篇文献中，有9篇的干预实施环境是以家庭为中心。以家庭为中心的干预方案主要有自闭症儿童的父母来实施，在自然化的环境中进行，近两年也逐渐倾向在家庭中进行，因为自闭症幼儿一天中绝大部分时间都在家，且在自然环境中所获得行为也易于在自然情境中获得增强，从而利于行为的维持。Perera H（2016）等人通过实验研究，实验组的18～40个月的自闭症幼儿接受由家长提供的干预，干预3个月和6个月后，将实验结果和未经干预的大于40个月大的幼儿进行比较。结果显示，家长干预存在显著效果。

23篇文献中，有6篇文献的实施环境是以社区为中心，以社区为中心指的是在社区环境内进行。随着自闭症儿童的增多，各类自闭症中心越来越无法承载诸多自闭症儿童的训练，人们开始思考社区这一环境。在自闭症这一领域，如何将实证导向的干预策略运用于社区环境是需要优先考虑的事情。[9]而且，研究表明，社区服务人员倾向于使用实证导向的干预策略。研究中还提到，社区服务人员对实证导向的干预方案的了解会影响其对干预方案的使用，因此建议加强对社区服务人员进行实证导向的策略的教导和培训。[10]

以学校为中心的早期干预的文献则有8篇，以学校为中心指的是学校环境下，由教师所提供的早期干预策略。幼儿教师是除家庭以外，幼儿第一次学习和成人、同龄人互动的地方，因此应该给孩子提供一个安全的空间去练习，包括语言、冲突解决和建立友谊等技能在内的多样技能。而教师可以通过提供直接的指导来帮助儿童发展这些技能。融合是障碍儿童发展的主要趋势，教育者如何在融合环境里为自闭症儿童提供个别化指导是将来发展的方向。[11]

(二)干预内容。国外对自闭症儿童的早期干预内容广泛，涵盖语言[12]；社交[13]；行为[14]；自我决定[15]等。

1.语言。最早的公开出版的对自闭症儿童进行早期语言康复的是McDuffie等人（2013）进行的一项研究。McDuffie等人的研究表明，在自然化环境下，8位学龄前自闭症谱系障碍的妈妈通过实施现场学习+远程教育课程的形式，教导自闭症儿童语言发展，共持续16周，结果表明，家长增添了对自闭症儿童注意力能力的解说和对儿童的口语和非口语沟通行为的后效口语反应。自闭症儿童的沟通行为显著增加。

2.社交。社会沟通和社会交往是自闭症的核心缺陷。自闭症儿童存在双向沟通困难，缺少觉察自身和他人情绪的能力，缺少社交主动性，缺少情绪交流与分享。23篇文献中，有16篇对自闭症儿童的早期干预集中在社交干预上。实施干预的人员也从家长、教师到社区服务人员。Whalon（2017）等人探索了一个基于社区的以父母为中介的密集型行为干预和发展计划，对自闭症谱系障碍儿童社交的干预效果。使用单一被试研究中的跨被试研究，四名患有自闭症谱系障碍的男孩及其母亲参加。干预人员每周进行家访，亲子互动视频等进行干预。结果显示干预提升了自闭症儿童的眼神接触和社会参与。此外，关于自闭症谱系障碍儿童的社交研究，还出现利用移动设备上的APP软件来进行干预。[16]学生可以根据给定的戏剧表演来学习社交和游戏技能，效果显著。

3.行为。除社交之外，行为也是自闭症儿童发展的核心缺陷之一。23篇文献中，有4篇对自闭症儿童的干预集中在行为上。Copple K等人（2015）调查通过视频示范和沟通辅助系统(AAC)中的言语产生装置来发展幼儿的要求行为。结果表明，自闭症幼儿可以通过视频示范等方式来习得要求行为，并可以泛化到其他物品上。讨论中还提到该教学方法适用于无功能性语言或很少口语能力的幼儿。

4.自我决定。近两年开始出现对自闭症幼儿进行自我决定方面的干预。自我决定是指个人能够控制自我生活，从而提高生活质量，包含做决定、做选择、自我倡导、自我实现等层面。自我决定扎根于儿童早期，贯穿于人的一生。有研究表明，在自闭症儿童发展早期，可以在成人的帮助下掌握自我决定技能。比如做决定，目标设置等。[17]鉴于成人在幼儿自我决定发展中的关键作用，Summers等人（2016）发展了四步策略来帮助自闭症幼儿john发展自我决定的技能，包含评估日常行为，选择干预目标，实施干预策略和总结干预效果并探讨如何改进干预策略。整个干预系统是很动态和灵活的。文中还探讨了john在家长和干预人员的帮助下，学会穿衣，参与简单任务，冷静自己，进行自我管理的过程。充分证实自闭症儿童早期干预自我决定能力的有效性。

（三）干预方法。对于自闭症幼儿的早期干预方法，查阅文献发现，研究大部分综合使用多种干预策略,文章根据其主要的干预方法将其分为以下两类。

1.以应用行为分析（Applied Behavior Analysis，ABA）为主的研究方法。应用行为分析一门科学，其策略是由行为原理所发展出来的，以系统化的介入增进社会的重要行为，透过实验来证实行为改变的变项。[18]23篇文献中，有10篇采用了以ABA为主的干预方法，具体的干预方法以核心反应疗法(PRT)和早期介入丹佛模式(ESDM)为主。Smith I M等人（2015）和Koegel等人（2014）使用核心反应疗法中对多重线索的反应来发展闭症幼儿的社交能力。结果表明，自闭症幼儿的社交能力均取得显著进步。Vivanti G等人（2014）通过随机控制实验探究早期介入丹佛模式的成效，实验组接受早期介入丹佛疗法，进行每周12～25个小时、持续12个月的干预，而另一组在同样的环境中，介入其他干预方法。结果表明两组在认知、适应性行为和社交上都有进步，但是实验组的进步大于非实验组，即早期介入丹佛模式更有成效。

2.以相关媒介为基础的干预方法。23篇文献中，有8篇对自闭症儿童干预使用了相关媒介。如，Thompson GA（2013）等人调查使用音乐疗法在自闭症幼儿社交中的成效。23名（36～60个月）重度自闭症幼儿参与，结果通过父母报告，父母访谈和临床干预人员的观察得出，表明音乐疗法干预的自闭症幼儿提高了社交参与。Juliet E等人（2015）则提出希望作业治疗师和教育工作者进行合作来干预自闭症幼儿，还提出发展通用设计（UDL）。除了这些，还有游戏疗法[19]，录像示范[20]等被用来进行自闭症幼儿的早期干预。而关于没有实证基础的干预方法，比如，感觉统合疗法近几年则鲜有提及。

3.以人际关系发展为基础的干预方法。人际关系发展干预指的是以儿童为中心，家长或干预者追随儿童的引导，通过游戏等积极关注儿童的兴趣与情绪的发展。[21]23篇文献中，有5篇使用了以人际关系发展为基础的干预方法。如Radley等人（2016），以儿童的能力水平为依据，通过“超级英雄社交技能项目”对两名自闭症儿童进行社交干预。结果表明，受干预的被试都表现出技能精确度的显著提高，社会技能检核表也表明社会功能在基线水平上有所改善。

四、结论与启示

关于自闭症儿童早期干预的研究甚多，研究也取得一些进展，如，在早期干预的有效性和必要性上达成一致、家长和社区愈来愈多地参与儿童的早期干预、对自闭症儿童早期干预使用方法研究众多等。研究启示有：

首先，应进一步促进家校合作，早期干预不应仅仅集中给儿童，也应考虑家长。应加强关于自闭症儿童家长关于干预方法的培训，使家长参与儿童的干预过程。除关于干预方法的培训外，也应为自闭症幼儿的家长提供支持，自闭症的诊断为整个家庭带来巨大压力。所以研究中也应涉及到对自闭症儿童家长的早期干预。

其次，关于自闭症幼儿的早期干预，应加强教师、家长、各专业人员的合作，保持教育的一致性。教师应和自闭症的早期干预人员密切合作，体现各自专长。共同为自闭症儿童的发展出谋划策。融合自闭症幼儿教育的将来方向。而合作对处于融合环境下的自闭症幼儿至关重要。对国外早期干预文献检索的过程中发现，虽多次强调进行专业合作，但是文献中却鲜有提及。

最后，应在坚持使用以实证为基础的干预方法的基础之上，选择最有效的干预方法。自闭症儿童的早期干预方法多种多样，以实证为基础的干预方法是经过实践验证的，被证实有利于自闭症儿童的认知和社交发展的，干预方法虽然研究众多，但是方法的有效性和可推广性仍需进一步证实。

参考文献：

[2]Samuels C A."Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Age8 Years"[J].Education Week,2014(33):5-10.

[3]ChawarskaK,ShicF,MacariS,etal.18-monthpredictors of later outcomes in younger siblings of children with autism spectrum disorder:A baby siblings research consortium study[J].Journal of the Ameri-ca Academy of Child&Adolescent Psychiatry,2014(12):1317-1327.

[4]Blauw-Hospers CH,Hadders-Algra M.Asystematicreview of the effects of early inter-vention on m-otor development[J].Developmental Medicine and Child Neurology,2005(6):421-432.

[5]Elmonte M K,Allen G,Beckel M A,et al.Autism and abnormal development of brain connectivity[J].The Journal of Neuroscience,2004(42):9228-9231.

[6]ChristanG C,HanlineMF.Anexp loratorystudy off amilycentred help-giving practices in early interv-ention:families of young children with autism spectrum disorder[J].Child&Family SocialWork,2016(2):249-260.

[7]Rose V,Trembath D,Keen D,et al.The proportion of minimally verbal children with autism spectru-m disorder in a community-based early intervention programme[J].Journal of Intellectual Disability Research,2016(5):464-477.

[8]Katz E,Girolametto L.Peer-mediated intervention for preschoolerswithAS Dimplementedinearlychi-ldhoodeducation settings[J].Topicsin Early Child hood SpecialEducation,2013(2):133-143.

[9]Anagnostou E,Bear M,Dawson G.Commentary:Future direction sinthetr eatment of autismspectrumdisorders[J].Autism spectrumdisorders,2011(2):1259-1268.

(5) 由于进行暗挖施工时的作业面较小，在空间上限制了大型机械的使用，具体的施工操作主要还是依赖人工作业，加之施工组织较为复杂，因而作业持续时间往往较长，工作效率不尽理想。因此，在进行暗挖前，为确保挖土工作的顺利开展和提高工作效率，应在施工前充分作好挖土施工组织设计；在施工方法选择上尽量采用流水施工，可将基坑进行分段施工，即基坑每挖完一段，结构施工跟进一段，这样可缩短开挖面的暴露时间。

[10]PaynterJM,KeenPD.Knowledgeand Useof Intervention Practices by Community-Based Early Int-ervention Service Providers[J].Journal of Autism and Developmental Disorders,2015(2):1614-1623.

[11]KatharineL,BrodzellerKL,JenniferR,etal.Interventions and Adaptations for Children with Autis-m Spectrum Disorderin Inclusive Early ChildhoodSettings[J].Early Childhood Educationjournal,2017(3):1-10.

[12]McDuffie A,Oakes A,Machalicek W,et al.Early Language Intervention Using Distance Video-Teleconferencing:A Pilot Study of Young Boys With Fragile X Syndrome and Their Mothers[J].AmericanJournalofSpeech-Language Pathology,2016(1):46-66.

[13]Vernon T W.Fostering a Social Child with Autism:A Moment-By-Moment Sequential Analysis of a-n Early Social EngagementIntervention[J].JournalofAutismandDevelopmental Disorders,2014(12):3072-3082.

[14]FreulerAC,BaranekT,TashjianC,etal.ParentReflections of Experiences of Participating in a Ra-ndomized Controlled Trial of a Behavioral Intervention for Infants at Risk of Autism Spectrum Disorders[J].The InternationalJournalofResearch and Practice,2014(3):519-528.

[15]Erwin E J,Maude S P,Palmer S B,et al.Fostering the Foundations of Self-Determinationin Earl-y Childhood:AProcess for Enhancing Child Outcomes Across Homeand School[J].Early Childhood Educationjournal,2016(4):1-9.

[16]Withey K L.Using Apps to Develop Social Skills in Children with Autism Spectrum Disorder[J].I-ntervention in SchoolandClinic,2017(2):250-255.

[17]Summers J A,Brotherson M J,Erwin E J,et al.Family reflections on the foundations of self-determi--nation in early childhood[J].Inclusion,2014(3):175-194.

[18]John O.Cooper,Timothy E.Heron,etal.美国展望教育中心（译）.应用行为分析[M].武汉：武汉大学出版社,2012:221.

[19]Gallo-Lopez,Loretta,Rubin E,et al.Play-Based Interventions for Children and Adolescentswith Auti-sm Spectrum Disorders[J].RoutledgeTaylor&FrancisGroup,2012(2):125-126.

[20]Rollins P R,Campbell M,Hoffman R T,et al.A Community-Based Early Intervention Program for Toddlers with Autism Spectrum Disorders[J].The International Journal of ResearchandPractice,2016（2）:219-232.

[21]胡晓毅.美国自闭症幼儿早期综合干预研究[J].中国特殊教育,2013(7):22-29.