距骨骨软骨损伤的MRI影像诊断价值

(临沂市中医医院放射科，山东 276002)

骨软骨损伤被称为剥脱性骨软骨炎，近来研究发现炎症不是导致此病的重要因素，创伤在病变进程中起重要作用，因而发生在距骨的病变将其称为 “距骨骨软骨损伤(OLT)”[1]。有关病例的报道较少，X线片往往容易漏诊或误诊[2]。MRI具有多参数多方位成像，诊断价值较高，能够发现病变较早期的骨髓水肿，清晰显示软骨损伤状况以及骨块的是否稳定。要达到最佳的治疗效果，早期诊断至关重要。MRI诊断骨软骨损伤准确度较高[3]，同时又是一种无创伤的检查方式[4]。本研究以MRI分期和关节镜下所见进行对照，分析这两种方法对诊断距骨软骨损伤的符合率。

1　资料与方法

1.1一般资料对临沂市中医医院2015年3月～2016年3月间30例经临床及MRI证实的距骨骨软骨损伤的病例，男性12例，女性18例，年龄25～67岁。患者以踝关节疼痛、肿胀，症状逐渐加重来院就诊，常常在劳累、干重活时明显。10例足踝部曾有外伤病史。有些患者软骨损伤后，偶尔会有摩擦感，因为软骨表面会变得粗糙不平[5]。

1.2检查方法MRI扫描采用GE MR750 3.0T MR进行扫描：病人仰卧位、足先进方式，踝关节专用线圈，上包胫腓关节下段，下包跟骨下缘。 扫描方位及序列：Ax FS PD、SagT2WI IDEAL、SagT1WI、Cor FST2WI。由两位资历相当主治医生共同读片，对距骨形态及骨质的异常信号改变进行分析，观察图片上病灶大小水肿的范围，观察足踝关节是否伴随其他退行性病变等。

1.3踝关节镜手术所有30例患者均进行了踝关节镜手术，术前并参阅MRI图像以及MRI 诊断结果，采用标准关节镜探查技术并记录骨软骨损伤的情况。

1.4评价标准距骨骨软骨损伤的分级标准采用改良的Mintz分期标准[6]：Ⅰ期，软骨呈现高信号但形态学完整；Ⅱ期，软骨表面出现裂隙但未深达骨质；Ⅲ期，软骨呈瓣状掀起暴露骨质；Ⅳ期，软骨游离。适用于关节镜的分期系统[7]：0期，正常；Ⅰ期，关节软骨面完整无裂隙；Ⅱ期，关节面有裂隙，未累及软骨下骨质；Ⅲ期，有松弛、无移位的骨碎片；Ⅳ期，有移位的骨碎片。

2　结果

2.1本组OLT MRI影像表现及分期MRI图像表现为距骨滑车面关节软骨的变薄或软骨缺失中断，部分呈地图样或软骨下囊变影，可见骨碎片的移位。发生部位：距骨内侧穹隆病变12例，外侧穹窿7例，前部病变8例，后部病变出现3例。按照Mintz 分期标准：Ⅰ期7例，骨髓水肿，呈长T1长T2信号影；Ⅱ期8例，表现为骨软骨下出现断续的长T1长T2信号影；Ⅲ期11例，骨片完全分离并没有移位，表现为病变周围出现长T1长T2骨髓水肿信号影；Ⅳ期病例4例，骨碎片完全分离及移位。本组病例出现关节其他伴随病变：关节少量积液18例，关节间隙变窄5例。

2.2踝关节镜下表现根据关节镜下分级标准[8]，30例距骨骨软骨损伤关节镜探查结果：Ⅰ期3例(3/7)，Ⅱ期6例(6/8)， Ⅲ期10例(10/11)，Ⅳ期4例(4/4)。关节镜检查结果，总诊断符合率为76.7%，其中Ⅰ期骨髓水肿的符合率最低，为42.9%，而对Ⅲ～Ⅳ期病例，诊断符合率高达93.3%。见表1。

表1　30例患者的MRI及关节镜检查分析

3　讨论

距骨穹隆由滑车关节面覆盖，穹隆呈梯形状，距骨颈有较多的动脉吻合供应。动脉血流障碍，最初于骨坏死区域出现充血区，将坏死骨与正常骨组织隔离。骨坏死后毛细血管出现重建，继而死骨逐渐吸收，内生新骨出现新生血管和成纤维细胞沉积，最终导致小片死骨分离剥脱。OLT累及软骨及软骨下骨质，外伤是主要原因，男性多于女性，病变位于距骨穹隆前外侧和后内侧，前者病变较浅，如薄饼状，后者病变较深，如杯状[9-10]。距骨损伤的类型，一种是距骨顶前外侧损伤，另一种是距骨顶后内侧损伤，由内翻、跖屈和外旋力联合造成的出现撞击。反复的创伤造成部分或完全性的骨和软骨的压缩和骨片分离，骨坏死过程中又导致软骨下骨折、塌陷和关节内滑液压力增高，使液体进入骨折部位，少数为双侧病变[11]。

由于距骨关节软骨面不甚规则且具有坡度及弧度，踝关节镜不能完全显示侧方隐匿损伤的软骨，关节镜检查虽然能清晰显示软骨病变，但不能显示软骨覆盖下的骨质改变情况[12]。本组研究对30例距骨骨软骨损伤患者行关节镜检查，总诊断符合率为75%，其中Ⅰ期骨髓水肿的符合率最低，为42.9%，而对Ⅲ～Ⅳ期病例，诊断符合率高达95%。关节镜虽然是现阶段公认诊断OLT的一项“金标准”[13]，但其具有创伤性，操作会使患者感到痛苦，同时后路操作损伤血管、神经风险较高，在Ⅰ～Ⅱ期软骨损伤的程度上也不是诊断OLT的理想选择。

MRI成像检查具有较高的图像分辨率[14]，不仅可明确距骨骨软骨损伤的大小，同时能发现软骨下骨折，对早期的骨髓水肿和软组织损伤，都能清晰显示，有利于病人及早治疗，达到治愈标准。对病灶的部位和损伤的程度一目了然，为制订手术方式及后期的诊疗方案提供依据。对于中晚期的OLT，MRI可以为测量坏死组织的体积指导临床[15]。

MRI检查对OLT中软骨下骨片的稳定性可做较准确的评价[16]。MRI 技术对OLT的诊断也被越来越多的人所认可。因此MRI成像检查是目前评价OLT无创伤的一种检查，对早期病灶诊断提供更多的信息，也为后期诊疗方案提供依据。

[1] 刘新球，胡兴和. 踝关节磁共振成像技术的临床应用研究[J]. 医疗卫生装备，2013，34(5)：77-78.

[2]郑卓肇，胡跃林，李选，等. 踝关节创伤性病变的MRI检查[J]. 中国医学影像技术，2007，23(6)：905-908.

[3]魏民，刘玉杰，李众利，等. 距骨软骨损伤MRI表现与关节镜检查对照研究[J]. 军医进修学院学报，2012，33(11)：1121-1122.

[4]黄振国，张雪哲，韦宏宇，等. CT和MRI在测量股骨头缺血坏死病灶体积中的应用[J]. 中华放射学杂志，2012，46(9)：820-824.

[5]荣国威,王承武. 骨折[M]. 北京: 人民卫生出版社,2004: 1163.

[6]刘金来，崔树森. 距骨骨软骨损伤的MR分期诊断[J]. 中外医学研究, 2013, 11(24)：77-79.

[7]徐爱德,徐文坚,刘吉华. 骨关节CT和MRI诊断学[M].济南: 山东科学技术出版社, 2002: 332-337.

[8]郭秦炜，胡跃林，焦晨，等.踝关节距骨骨软骨损伤的影像学及关节镜下表现[J].中华关节外科杂志, 2010, 4(6): 723-728.

[9]郝大鹏，王振常，张建中.距骨骨软骨损伤的MRI研究进展[J].国际医学放射学杂志, 2008, 31(6): 466-468.

[10]Han SH, Lee JW, Lee DY, et al. Radiographic changes and clinical results of osteochondral defects of the talus with and without subchondral cysts[J]. Foot Ankle Int, 2006, 27(12): 1109-1114.

[11]Bohndorf K. Osteochondritis (osteochondrosis) dissecans: a review and new MRI classification[J]. Eur Radiol, 1998, 8(1): 103-112.

[12]王永丰，毕树雄．幼年型剥脱性骨软骨炎研究进展[J]．国际骨科学杂志，2009，11( 6) : 373-374．

[13]郭秦炜，胡跃，林焦晨，等 .距骨骨软骨损伤的诊断及关节镜治疗[J]. 中华外科杂志，2008，46(3)：206-208.

[14]Ferkel RD，Small HN，Gittins JE. Complications in foot and ankle arthroscopy[J]. Clin Orthop Relat Res，2001，391：89-104.

[15]Raikin SM.Fresh osteochondral allografts for large-volume cystic osteochondral defects of the talus[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(12): 2818-2826.

[16]赵振拴，张书信，陈百成.距骨骨软骨病损的手术治疗与康复[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(1)：30-31.